Per quanto riguarda la presentazione di spalla abbiamo riscontrato 131 casi, pari allo 0,83% (v. tab. 1), valore questo molto vicino a quello riscontrato da Moracci (1%). Più bassa l'incidenza riscontrata da altri Autori: Montello 0,13%, Cole e Delany 0,17%, Kaser 0,25%. La presentazione di spalla è molto frequente fra le pluripare (Moracci, Kaser), nelle quali i parti numerosi determinano una riduzione del tono delle pareti uterine ed addominale. Altre cause possono essere rappresentate innanzitutto dalla placenta previa e dalle sproporzioni cefalo-pelviche che impediscono la discesa nel bacino di una grossa parte fetale (testa o podice). Poi abbiamo ancora, ma con una frequenza minore, malformazioni uterine, fibromi a sviluppo sul fondo uterino, il polidramnios, la prematurità ed anche la gemellarità, che noi abbiamo riscontrato in 9 casi, pari al 6,87%. La possibilità che nella presentazione di spalla il parto evolva spontaneamente è rarissima. (Versione spontanea duplicato corpore).
Nella maggioranza dei casi ci si orienta verso il taglio cesareo, e questo è stato il nostro comportamento, sotto la guida del Dott. Luigi Langella (95,42% pari a 125 casi). E' stato tentato il rivolgimento per manovre interne con successiva estrazione podalica soltanto in 6 casi (4,58%) di parto gemellare in cui solo il secondo gemello si trovava in situazione trasversa (c. Tab. 4).
La mortalità perinatale (v. Tab. 5) è risultata molto bassa, pari appena all' 1,52% (2 casi) sul totale delle presentazioni trasverse. Tuttavia, se ne consideriamo l'incidenza sui 6 casi in cui il parto è avvenuto per via vaginale, allora essa sale al 16,66% (1 su 6), valore comunque inferiore a quelli di McGregor (19,6%), Cole e Delany (23%), Wood (35,6%).
La presentazione di faccia è risultata, nella nostra casistica, la più frequente delle tre anomalie della presentazione cefalica, con 29 casi pari allo 0,18% (v. Tab. 1). Valori molto cari sono stati rilevati da altri Autori: Finzi e Cavezzale 0,11%, Cuocco 0,14%, Kaser 0,15%, Ponser 0,26%, Moracci 0,5%. La presentazione di faccia è caratterizzata dalla totale deflessione della testa al punto che l'occipite ed il dorso fetale giungono a contatto reciproco. Riconosce, nella sua etiologia, cause materne, fetale ed annessiali. Tra le prime la multiparità, che determinerebbe uno sfiancamento delle pareti uterine , e le anomalie della morfologia delle pelvi. Molto più frequenti sono però le cause fetali, quali anomalie di conformazione della testa (dolico-cefalia), malformazioni (anencefalia, meningocele, ernia cerebrale), tumori congeniti del collo e del dorso, torcicollo congenito. Nella nostra casistica abbiamo riscontrato 1 anencefalo ed 1 meningocele, similmente ad altri Autori (Posner, Finzi e Cavezzale). Per quello che riguarda le cause annessiali sono ritenute responsabili di tale anomala presentazione i giri di funicolo attorno al collo (1 caso nella nostra casistica), spesso causa di elevata mortalità perinatale, e la placenta previa. Circa le modalità di espletamento del parto è realizzabile il parto per via vaginale, purché si tratti di una pluripara priva della benché minima viziatura pelvica ed il feto sia di volume normale. In tutti gli altri casi, e nelle nullipare in particolare, è bene ricorrere al taglio cesareo, a meno che non si tratti, nelle nullipare, di donne con bacino ampio e feto piccolo. Nella nostra casistica abbiamo avuto solo 5 casi risolti con parto spontaneo (17,25%), mentre negli altri 24 (82,75%) si è ricorsi all'intervento laparotomico (v. Tab. 4), diversamente da altri Autori che riportano incidenze di T. C. che vanno dal 15,7% di Riviere al 36,4% di Adinolfi e Ruccia, al 36,9% di Finzi e Cavezzale. La mortalità fetale (v. Tab. 5) è stata pari al 10,34% (3 casi), comprendendo i due malformati deceduti poco dopo la nascita. Percentuali simili sono state riportate da Kaser (6,1%) e Moracci (10-15%), ma se escludiamo dal calcolo i due feti malformati e limitiamo la valutazione dell'incidenza della mortalità ai soli casi evoluti con parto spontaneo, allora tale incidenza sale al 20%, ed anche ciò deve far propendere per una maggiore estensione dell'intervento laparotomico.
La presentazione di bregma è caratterizzata da un modesto grado di deflessione della testa fetale. E' stata da noi rilevata con una incidenza pari allo 0,12% (19 casi), contro lo 0,16% di Adinolfi e Ruccia e lo 0,25 – 0,50% di Crainz. Tra le cause di tale tipo di presentazione riconosciamo soprattutto il ridotto sviluppo del feto, quale si ha nel parto pre-termine o nella gravidanza plurima, la presenza di un bacino di tipo antropoide, o ancora la riduzione del tono delle pareti addominali materne che favorisce l'inclinazione dell'utero in avanti. L'espletamento del parto per via vaginale comporta un'elevata morbilità materna ed una elevata morbilità e mortalità perinatale. Infatti nella nostra casistica solo in 3 casi (15,79%) si è avuto un parto spontaneo e ben 2 sono stati i decessi fetali, con un'incidenza pari al 10,52%, valore vicino a quello riscontrato da Narducci (10%) e Moracci (8 – 9%). Negli altri16 casi si è fatto ricorso al taglio cesareo (84,21%). Tutto ciò fa ritenere necessario un maggiore interventismo anche in questo tipo di presentazione.
Veniamo infine alla presentazione di fronte, la terza delle presentazioni cefaliche anomale. Noi l'abbiamo riscontrata in 16 casi pari allo 0,10%, similmente a Bonifarro (0,09%) e Moracci (0,1%). Tale tipo di presentazione, in cui il grado di deflessione della testa fetale è intermedio tra quello della presentazione di faccia e quello della presentazione di bregma, riconosce pressoché la stessa etiologia della presentazione di faccia, nella quale può evolvere sotto l'azione della forza. Il parto spontaneo non è meccanicamente possibile in questo tipo di presentazione, a meno che esso evolva in una più favorevole o il feto abbia un peso inferiore ai 2,500 ht. rf il bacino sia molto ampio. Anche in questo caso però la morbilità materna e fetale e la morbilità fetale sono piuttosto elevate, ragion per cui è sempre preferibile ricorrere al taglio cesareo una volta che sia stata posta la diagnosi di presentazione di fronte. Nella nostra casistica si è fatto ricorso al T. C. e non vi è stato alcun decesso fetale (V. Tabb. 4 e 5).
Conclusioni
E' da rilevare innanzitutto una notevole concordanza dei nostri dati con quelli rilevati da altri Autori interessatisi al problema.
In secondo luogo, come già sottolineato dal ginecologo Luigi Langella, si rende necessaria una maggiore estensione dell'intervento laparotomico al fine i ridurre sia la morbilità materna che la morbilità e la mortalità fetali, soprattutto nelle presentazioni di faccia e di bregma, nonché in quella podalica nelle nullipare. Tuttavia, in ogni caso, è bene non essere eccessivamente schematici ma valutare di volta in volta l'atteggiamento da tenere considerando i vari parametri materni e fetali disponibili.
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