Persistenza di una zona anulare di sclerosi che può ostacolare la dilatazione del collo dopo la rimozione del cerchiaggio; essa comunque viene superata con una dilatazione digitale; rottura prematura delle membrane, che si verifica quando l'intervento viene eseguito a caldo, quando si è avuta la formazione della borsa delle acque e la sua relativa parziale discesa nella cervice.
Trattamento medico complementare. E' necessario affiancare al trattamento chirurgico un trattamento medico complementare. Ciò in base alla constatazione clinica che in una discreta percentuale di casi trattati si verifica nei primi giorni successivi al trattamento chirurgico l'interruzione della gravidanza a causa di un'ipercontrattilità uterina o per la rottura del sacco amniotico, per cui si cerca di evitare l'esecuzione dell'intervento quando è presente una discreta contrattilità uterina. In questi casi è preferibile sedare prima l'attività contrattile con infusione continua di tocolitici in soluzione fisiologica, associando sempre in questi casi una terapia progesteronica e antispastica, rimandando l'intervento di qualche giorno dalla completa remissione dell'attività uterina.
Prima dell'intervento se deterge la mucosa vaginale con batuffoli di garza imbevuti di soluzione fisiologica e subito dopo l'intervento è buona norma introdurre in vagina un ovulo a base di antibiotici largo spettro per i due giorni successivi. E' infine consigliabile somministrare tocolitici in soluzione fisiologica per almeno tre giorni dopo l'intervento associando a essi la terapia ormonale e antispastica. Tale trattamento va continuato a domicilio per circa 10-15 giorni.
Casistica. La casistica, discussa da Luigi Langella, consta di 41 interventi di cerchiaggio al collo dell'utero in gravidanza eseguiti negli ultimi 10 anni (71-80) nell'ospedale S. M. di Loreto – Via Marittima. Gli interventi sono stati eseguiti su 41 donne, di cui 4 primipare e 37 pluripare (Tab. 1). L'età delle pazienti è compresa tra i 20 e i 40 anni; nella tabella II le pazienti sono state suddivise a seconda dell'età; la maggiore frequenza di interventi si è avuta fra i 20 e i 30 anni.
La storia clinica delle pluripare era caratterizzata dalla notevole incidenza di aborti e parti prematuri. I casi trattati sono stati suddivisi, com’è possibile notare nella tabella III, a secondo dei criteri di indicazione all'intervento: in un primo gruppo abbiamo considerato tutti i casi che presentavano i caratteri anamnestici, soggettivi e obbiettivi dell'insufficienza cervico-segmentaria; nel secondo gruppo i casi con il solo dato anamnestico di progressivi aborti e parti prematuri senza che fosse presente al momento dell'intervento il reperto obiettivo cervicale; nel terzo gruppo infine i casi abbastanza numerosi in cui solo il reperto cervicale di un raccorciamento o dilatazione dell'orificio uterino interno o lacerazioni cervicali ci avevano suggerito l'intervento.
Come si osserva dalla tabella IV l'intervento è stato eseguito nel corso di tutti e tre i trimestri di gravidanza, ma la maggiore incidenza spetta però al II trimestre, specialmente all'inizio dello stesso. Questa è l'epoca in cui si è ottenuta la maggior percentuale di successi terapeutici.
Se per gli interventi eseguiti nei primi due trimestri di gravidanza il criterio di valutazione del successo è basato sulla vitalità del feto alla nascita, per quelli eseguiti nel terzo trimestre questo criterio non è sufficiente perché l'intervento è stato eseguito in un'epoca in cui il feto aveva già raggiunto la vitalità.
Abbiamo ritenuto più semplice, più facile, meno traumatizzante, eseguire l'intervento Mac Donald, impiegando una bendarella di mersilene già preparata e montata su due grossi aghi. La striscia di mersilene viene annodata anteriormente per la maggior facilità di rimozione al termine di gravidanza o al manifestarsi del travaglio.
L'intervento viene eseguito in anestesia generale, sotto protezione antispastica e progesteronica, terapia che viene continuata nei tre giorni successivi.
TABELLA I. - Parità.
N° casi
Successi
Insuccessi
Primipare
4
3
1
Pluripare
37
33
4
TABELLA II. - Età delle pazienti.
23 casi
Dai 20 ai 30 anni
17 casi
Dai 30 ai 40 anni
1 caso
Oltre i 40 anni
TABELLA III. - Criteri di selezione.
Epoca intervento
N° casi
Successi
Insuccessi
Anamnesi + dati obiettivi positivi
5
4
1
Solo anamnesi positiva
29
19
1
Solo dati obiettivi positivi
16
13
3
TABELLA IV. - Trimestre di gravidanza.
N° casi
Successi
Insuccessi
I trimestre
10
9
1
II trimestre
27
26
1
III trimestre
4
1
3
TABELLA V. - Espletamento del parto.
Vaginale
Taglio cesareo
Eutocico 35
3
Distocico 3
Come è possibile osservare dalla tabella V, l'espletamento del parto è avvenuto in 38 casi per via vaginale, mentre in 3 casi abbiamo dovuto ricorrere all'intervento laparotomico per cause non legate al precedente intervento, ma per sofferenze fetali in gestosica in un caso, per presentazione podalica in primigravida in un altro, e per rottura prematura delle membrane con inerzia uterina nel terzo caso.
Conclusioni. Il principale presupposto alla riuscita dell'intervento di cerchiaggio del collo è senza dubbio il criterio di selezione e un accurato dèpistage dei casi. Tale criterio di selezione si basa essenzialmente sulla storia clinica, sul reperto obiettivo e su altri criteri diagnostici attuabili al di fuori della gravidanza (isterografia), tenendo però presente che la diagnosi viene fatta in corso di gravidanza. Attendere però che il reperto obiettivo sia positivo (raccorciamento del collo e dilatazione dell'O.U.I.), anche di fronte a precedenti anamnestici sospetti, ci pare un criterio troppo severo che potrebbe portare a eseguire l'intervento in condizioni del tutto sfavorevoli. Infatti la dilatazione dell'O.U.I. espone il polo inferiore delle membrane in vagina ad aggressioni di natura traumatica, chimica, ma soprattutto a infezioni ascendenti della vagina.
Nella nostra casistica la percentuale d’insuccessi (12,19%) è quasi totalmente legata alle modificazioni del collo e dell'O.U.I. già troppo avanzate. Resta comunque il fatto che il cerchiaggio del collo anche se eseguito in condizioni locali sfavorevoli e con maggiore probabilità d’insuccesso, è attualmente l'unica metodica attuabile nell'incontinenza. Tra i casi trattati non è escluso che si trovino gravidanze che avrebbero avuto una normale evoluzione indipendentemente dall'intervento.
Come abbiamo potuto notare questo intervento viene eseguito anche nel terzo trimestre di gestazione nei casi di parto prematuro, evento molto sfavorevole perché gravato da alta mortalità neonatale. Ritardare anche di qualche settimana il parto prematuro in quei casi in cui un precoce appianamento del collo dell'O.U.I. può far dubitare dell'evoluzione della gravidanza sino al termine, ci pare motivo più che sufficiente per eseguire l'intervento anche in questo periodo, epoca in cui il feto ha già raggiunto la vitalità e un’ulteriore prosecuzione della gravidanza, anche se non raggiungerà il termine e la completa maturità fetale, non farà che diminuire i rischi del nato prematuro.
Il punto fondamentale è, e rimane, la tempestività dell'intervento; in presenza di un'anamnesi fortemente sospetta è troppo rischioso attendere che si manifesti il quadro obiettivo; più tardi si esegue l'intervento, più aumenta la percentuale d’insuccessi.
Riassunto. Gli Autori, tra cui il Dottor Luigi Langella passati in rassegna i principali momenti etiopatogenetici, clinici, diagnostici dell'incontinenza istmo-cervicale, riportano le principali tecniche chirurgiche attuabili in gravidanza.
La casistica presentata si riferisce a 41 interventi di cerchiaggio eseguiti in varie epoche di gravidanza con una percentuale di esiti positivi dell' 87,81%. Inoltre data l’innocuità e la semplicità di un tale intervento, gli Autori ritengono opportuno largheggiare nella sua indicazione, al fine di includere tutti quei casi che possono trarre vantaggio da tale presidio terapeutico.
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