Tecnica e condizioni permittenti. La paziente viene portata in sala parto che deve essere attrezzata con una sala operatoria onde avere la possibilità di intervenire rapidamente se necessario. A portata di mano dell'anestesista deve esservi tutto l'occorrente: apparecchio per anestesia, materiale per intubazione orotracheale, aspiratore, presidi farmacologici, etc.
Posta la gestante in posizione ginecologica, si controllano le condizioni permittenti l'attuazione del metodo con l'esplorazione vaginale. L'anestesista incannula la vena con un ago di Gordh che a sua volta è collegato ad un flacone per perfusione endovenosa contenente 10 U. di ossitocina in 250 cc. di soluzione glucosata al 5%. Vengono dapprima iniettati mg 0,5 di atropina, e dopo un minuto si inizia l'anestesia generale, iniettando rapidamente per via endovenosa mg 200-300 di thiopental sodico in soluzione al 2,5% fino ad ottenere la perdita della coscienza da parte della paziente, ma senza arrivare all'apnea. Solo a questo punto si inizia la perfusione di ossitocina, regolando il ritmo di gocciolamento intorno alle 20-30 gocce al minuto. Come unico indice di controllo, secondo l'esperienza di numerosi AA. che si sono occupati dell'argomento, è da considerare l'evoluzione stessa del travaglio, e a questa adattare sia l'infusione di ossitocina che l'anestesia. Tale evoluzione sarà seguita dall'ostetrico sia con l'osservazione della normale cinesi uterina, sia con il continuo esame e controllo della progressiva dilatazione della bocca uterina e della progressione della parte presentata.
Estratto dalla relazione del Primario Prof. Panini e del dottor Luigi Langella
L'anestesista provvederà contemporaneamente ad ossigenare la paziente con circuito semichiuso. La narcosi sarà continuata mediante dosi refratte di anestetico, mantenendola superficiale e facendola oscillare tra il I e il II stadio secondo Guedel. Le dosi successive di anestetico saranno si 100-150 mg. A questo proposito è consigliabile non arrivare mai alla dose limite di barbiturico, che può considerarsi di 1000 mg, anche se si ha la certezza di non arrecare danni gravi al feto, il quale tutt'al più nascerà in leggera ipnosi e depressione respiratoria, fenomeni facilmente controllabili da parte di personale esperto.
Qualche A., al fine di limitare la dose di barbiturico, adopera il protossido di azoto in associazione all'ossigeno, nelle proporzioni consuete. Tale pratica effettivamente consente il mantenimento della narcosi con dosi sensibilmente più basse di thiopental, ma secondo la maggior parte degli AA., è controindicata specie nei casi di sofferenza fetale.
Le contrazioni che si instaurano sono di notevole intensità e durata, con pausa piuttosto breve tra l'una e l'altra. Si possono considerare contrazioni molto intense che si instaurano su un tono di base piuttosto elevato (Revaz).
Una volta avvenuta l'espulsione del feto si sospende l'infusione di ossitocina. Il secondamento avviene sempre spontaneamente e a esso si fa seguire la somministrazione di una fiala di alcaloidi della segala cornuta. L'anestesia viene approfondita da questo momento se è necessario eseguire interventi operatori quali ad esempio la episiorrafia, oppure viene sospesa. Il risveglio è sempre rapido e nonostante la superficialità della narcosi la paziente non ricorda nulla, né serba coscienza di eventuali interventi operativi.
Le condizioni permittenti l'attuazione del metodo si possono così riassumere: l'esistenza di compatibilità feto-pelvica, presenza di una dilatazione del collo di 3-4 cm, assottigliamento del collo stesso del 70% circa. L'impegno o la mobilità della parte presentata non ha importanza ai fini dell'evoluzione del parto, se sono presenti le altre condizioni suesposte.
Indicazioni. Il ginecologo Luigi Langella afferma che: “Le indicazioni cliniche all'impiego di questo metodo sono: la sofferenza fetale in periodo dilatante, evenienza che tanto incide sulla frequenza di taglio cesareo, e che beneficia con questa metodica della possibilità di ossigenare bene il feto, e della rapidità nell'espletamento del parto; la tocofobia, che non ha bisogno di particolari illustrazioni, ma che è spesso causa di complicazioni nella seconda metà del travaglio, oltre che comportare un grave stress psichico da parte della paziente”.
La distocia dinamica sia essa intesa come distocia ipocinetica, sia come distocia spastica segmentaria, trae vantaggio dall'applicazione del metodo, per la possibilità di regolarizzazione e stimolazione delle contrazioni, e per le notevoli capacità di una rapida dilatazione, con facile superamento della componente spastica. La morte endouterina del feto trova indicazione nell'intento di evitare alla paziente lo stress fisico e psichico di partorire un feto morto. La presentazione podalica si giova della rapida discesa della parte presentata senza pericolo di innalzamento degli arti superiori, dovuta alla buona cinesi uterina, vantaggio questo che già molti AA. cercano di ottenere con l'iniezione endovenosa rapida di ossitocina al momento dell'espulsione. Alcune malattie materne, come la gestosi, le cardiopatie, la tubercolosi, il diabete, l'obesità, formano un gruppo di indicazioni che traggono beneficio dal parto pilotato in anestesia, poiché questo determina un notevole risparmio di lavoro muscolare ed un minore impegno di tutto l'organismo della paziente.
Discussione del metodo. Prima di passare alla discussione dei vantaggi e degli svantaggi del metodo citiamo alcuni dati sperimentali circa l'uso dell'anestesia-infusione in situazioni ostetriche diverse. I dati che seguono sono stati desunti da un rapporto su un’indagine condotta su 100 gestanti che hanno partorito nel nostro Ospedale, e che si sono ricoverate per il parto, con diagnosi diverse. La ricerca è stata appositamente condotta su gestanti non selezionate, in quanto gli AA. volevano sincerarsi della bontà del metodo in varie evenienze, oltre quelle consigliate dagli sperimentatori che già precedentemente lo avevano applicato. A tale scopo è stato esaminato un campione di 100 donne, numero ritenuto sufficiente e utile perché tutti i dati che lo compongono esprimono contemporaneamente il valore percentuale.
Delle pazienti esaminate, 79 erano nullipare e 21 pluripare a termine o presso il termine di gestazione. In 98 casi si trattava di presentazioni cefaliche ed in due casi di presentazioni podaliche. Complessivamente in 44 casi era già avvenuta la rottura del sacco amniotico. Le indicazioni in cui è stato applicato il parto pilotato in anestesia generale sono state: 30 casi di sofferenza fetale, 25 di distocia dinamica, 11 di tocofobia, 2 di presentazione podalica con varietà natiche, 3 in casi di morte intrauterina del feto ed infine 27 casi di normale travaglio del parto.
Il parto si è espletato spontaneamente o con il semplice aiuto di una modesta espressione addominale nel 57% dei casi, mentre nel restante 43% si è avuto un parto operativo. Gli interventi operatori sono stati: 40 applicazioni di Vacuum Extractor e 3 applicazioni di forcipe. Tutti questi interventi sono stati eseguiti allo scopo di abbreviare la durata dell'anestesia e non sono stati eseguiti per altra indicazione. Sono state sempre applicazioni basse nello scavo, risultate del tutto semplici e prive di traumatismi, perché eseguite in anestesia ed al momento opportuno. L'unico caso di taglio cesareo occorso è stato praticato su una pluripara dopo 33' di anestesia e di stimolazione ossitocica senza esito, essendosi la dilatazione arrestata a 6 cm con insorgenza di sofferenza fetale. L'episiotomia è stata praticata largamente (74 casi) come è uso nel nostro Ospedale, e anche perché secondo gli AA. essa si deve considerare quasi necessaria con l'uso dell'anestesia-infusione che provoca una rapida espulsione del feto.
Le complicazioni occorse sono così riassunte: 3 lacerazioni cervico-vaginali, 8 lacerazioni vaginali, 2 secondamenti manuali. Per quanto riguarda le lacerazioni sia del collo che della vagina, esse sono da considerare come un inconveniente proprio del metodo, il cui aumento è stato notato anche da altri AA. che hanno applicato il parto pilotato in anestesia infusionale. Come è facilmente intuibile tali applicazioni sono dovute alla rapidità del periodo espulsivo, che non consente una buona preparazione e distensione del canale del parto. La dilatazione della bocca uterina era all'inizio del trattamento di 4-5 cm in 47 casi, inferiore a 3 cm in 33 casi e nei restanti 20 casi superiore a 5 cm.
Le dosi di anestetico sono state diverse a seconda dei casi, variando da un minimo di 350 mg di thiopental sodico ad un massimo di 1000 mg, mentre la dose media è stata di 632 mg. La dose massima è stata raggiunta in 2 sole pazienti, delle quali una è quella alla quale è stato praticato il taglio cesareo. E' stata usata una dose media di ossitocina di 2,7 U.I., una dose minima di 1 U.I., ed una dose massima di 10 U.I.
Se confrontiamo questi dati con quelli citati da Revaz, della Clinica Ostetrica di Losanna in Svizzera, si nota una differenza sensibile nelle dosi impiegate da questo A. Esse sono infatti per quanto riguarda il barbiturico, massima 650 mg, media 360 mg, e minima di 150 mg, mentre per quanto riguarda l'ossitocina la dose media è di 1,8 U.I. Il Revaz non cita le dosi minime e massime da lui usate.
Questa differenza sensibile è però facilmente spiegabile dal dato che riguarda la frequenza dei parti operativi di questo S., che cita un’incidenza nelle applicazioni di forcipe ben del 60 %, mentre nella casistica del Fioretti le applicazioni di forcipe sono soltanto del 23%. Anche se sommate alle applicazioni di Vacuum Extractor, la frequenza dei parti operativi resta sempre molto inferiore, raggiungendo in complesso il 43%.
Ma l'aspetto più interessante del metodo, secondo l'equipe di cui fa parte anche il dottor Luigi Langella, riguarda il tempo medio tra l'inizio dell'anestesia-infusione e l'espletamento del parto, che nella casistica di Fioretti e Coll. è stato di 14' con un massimo di 33' ed un minimo di 5'. A tal proposito, se si riflette che una volta deciso di intervenire per via laparotomica in seguito a situazioni urgenti, ben raramente è possibile estrarre il feto prima di 20-30', appare evidente l'utilità del metodo.
Le condizioni del neonato alla nascita sono stati dagli AA. valutate applicando il metodo Apgar che esprime con indice numerico la valutazione complessiva del battito cardiaco fetale, del colorito, dei movimenti respiratori, del tono muscolare e della reazione del feto agli stimoli. Premesso che in tutti i casi non si sono avute morti neonatali, l'indice di Apgar si è mantenuto costantemente tra 7 e 9, tranne in due neonati in cui al primo minuto esso è stato di 6. in nessun caso è stata necessaria l'intubazione oro-tracheale e le manovre di rianimazione si sono limitate alla semplice disostruzione delle prime vie aeree e alla somministrazione di ossigeno a flusso continuo. Si è attuata cioè quella che alcuno AA. chiamano piccola rianimazione. E' stato eseguito sistematicamente lo svuotamento gastrico mediante aspirazione con sondino di gomma.
Anche il Revaz non ha avuto un'alta morbilità neonatale dal punto di vista della rianimazione. Esso cita infatti su 100 casi di parto in anestesia generale associata alla infusione, 56 neonati normali, 19 che hanno pianto dopo 1-3' dalla nascita, 19 casi di ipotonia durata 1-4' senza alterazione del respiro, 6 casi di asfissia pallida. Praticamente le condizioni dei neonati sono in genere buone, salvo un modesto grado di rilasciamento muscolare.
Si ha subito l'inizio della respirazione spontanea e del vagito, che per altro può restare per un po' di tempo piuttosto flebile. Il neonato si presenta in lieve stato di ipnosi e di ipotonia muscolare, ma entrambi questi caratteri sono molto meno marcati di quelli che si possono osservare con altri tipi di anestesie oggi in uso.
L'anestesia endovenosa con tiobarbiturico ai dosaggi e con le modalità descritte determina un grado lieve di narcosi senza mai arrivare all’apnea della paziente. Il respiro non mostra mai segni di depressione e si ha polipnea durante la contrazione uterina: in complesso l'ossigenazione della donna è ottima. Il polso e la pressione arteriosa non subiscono variazioni degne di nota (Guilhem e Pontonnier, Revaz, Baux, Monrozies et alii). I riflessi congiuntivo-palpebrale, corneale e faringo-laringeo sono sempre presenti e tutti gli AA. che hanno sperimentato il metodo non hanno notato tendenza al vomito, che ha tanta parte nella genesi di numerosi accidenti anestesiologici. §Fioretti e Coll. citano uno spasmo della glottide durante l'anestesia che è stato trattato e rapidamente risolto mediante somministrazione di succinilcolina endovenosa e intubazione oro-tracheale.
Il risveglio della paziente è immediato, si verifica entro 2-5' dalla sospensione dell'anestetico. La paziente in anestesia completa, anche se superficiale, non avverte alcun dolore e può subire tutti gli interventi che possono essere necessari. Oltre alla completa assenza di dolore si ha un’amnesia completa.
Circa l'azione dell'ossitocico somministrato in dosi piuttosto elevate, si deve notare che determina quasi subito delle contrazioni di notevole intensità e durata. Caratteristica del tutto particolare che si nota con questo metodo di parto pilotato in anestesia è la possibilità di ascoltare il battito cardiaco fetale durante la contrazione uterina, elemento di indubbia utilità e importanza, poiché la fase di rilasciamento tra una contrazione e l'altra è molto breve (Fioretti e Coll.). La bocca uterina si apre rapidamente, tanto che le dita esploratrici apprezzano distintamente detto movimento di dilatazione. Nei casi in cui preesisteva uno stato spastico del collo, l'azione dilatante può essere favorita con un massaggio digitale del collo sui bordi. Quando la dilatazione della bocca uterina diviene completa, è consigliabile respingere al di là della parte presentata il bordo del collo, con quella manovra dai francesi chiamata «réfouler le bourrelet cérvical».
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