Luigi Langella Ginecologo - Social Aggregator

Quando si parla di trattamento chirurgico di cicli ovulatori si pensa alla resezione cuneiforme dell'ovaio nel quadro della sindrome di Stein-Leventhal, o di altre forme di distrofia ovarica.

In realtà vi sono altri tipi di aggressione chirurgica della sindrome di Stein quali, la decapsulazione, e la biopsia translaparoscopica multipla.

Vi sono altre indicazioni della resezione cuneiforme quali l'ovaio policistico con sintomatologia clinica menometrorragica, indipendentemente dalla correzione dei cicli anovulatori, né possono essere trascurati vari procedimenti chirurgici destinati a stimolare o vivificare le ovaie ipoplastiche o sclerotiche. Eccone un elenco, risultato dalle ricerche del team del ginecologo Luigi Langella.

a) Le resezioni cuneiformi della sindrome di Stein-Leventhal.

Nel 1935 Stein e Leventhal descrissero una sindrome anatomoclinica caratterizzata dall'associazione di amenorrea, irsutismo, con l'aumento bilaterale simmetrico del volume dell'ovaio; guarigione quasi costante dell'amenorrea e della sterilità con la resezione cuneiforme.

La scoperta del valore terapeutico della resezione cuneiforme fu fatta per caso, poiché Stein aveva eseguito la resezione con lo scopo di studiare istologicamente le ovaie e la guarigione della sindrome fu una scoperta.

La tecnica preconizzata da Stein, comporta la resezione a spicchio di arancia da un  polo all'altro dell'ovaio, in modo da riportarlo alle dimensioni normali.

Dopo la resezione si pungono con il bisturi le cisti follicolari presenti. Ogni emostasi è spesso inutile e si termina paradossalmente l'intervento con la sutura bordo a bordo con cargut sottile.

Stein consiglia di non associare nessun intervento supplementare. Musset fa la resezione del nervo presacrale se c'è ipoplasia uterina marcata. I risultati pubblicati da Stein, con un'esperienza di 34 anni, su 108 casi sono brillanti.

Egli ha ottenuto il 90% di ripristino di una regolare mestruazione, con 71 gravidanze su 83 donne sterili e l'85% di più di una gravidanza sul totale delle sterili trattate.

In casi di successo dell'intervento, l'ovulazione sopravviene nei 15 giorni seguenti l'operazione.

In questi casi i risultati sono stabili e Stein ha potuto verificare la loro persistenza a distanza anche per molti anni.

Solo in pochi casi, si può parlare di guarigione definitiva.

Oltre ai casi di Stein molti altri casi sono stati segnati con successo per quanto riguarda il ripristino del ciclo mestruale e l'ovulazione. Studiando il caso di 70 pazienti sottoposte a trattamento chirurgico quale la resezione cuneiforme degli ovari per distrofia ovarica, Ragucci e collaboratori riferiscono che 56 u 70 di tali pazienti avevano irregolarità nelle mestruazioni; 48 su 70 erano sterili; 25 su 70 manifestavano ipertricosi.

In seguito all'intervento le mestruazioni sono regolarizzate in 40 pazienti su 56; in 35 su 70 si è verificata una gravidanza ed in 15 che erano portatrici di ipertricosi è stata constatata una netta regressione della sintomatologia. Lo stato di irsutismo invece, se presente, va incontro a stabilizzazione completa o a leggera diminuzione; solo in rari casi subisce una regressione completa.

Si è molto discusso sul meccanismo di guarigione per resezione cuneiforme. Come fattori responsabili dell'anovulazione sono state chiamate in causa la capsula fibrosa e la tensione intraovarica.

Si è inoltre ipotizzato che la resezione ovarica modifichi i rapporti funzionali tra l'asse ipotalamo-ipofisario l'ovaio per cui si trasmette un maggiore stimolo gonadotropico per una minore quantità di perenchima. La resezione diminuisce, probabilmente, il tasso degli androgeni provenienti dalle zone resecate; né è da escludere una sua azione sui vasi e sui nervi dell'ovaio.

Se il valore terapeutico della resezione di Stein è in dubbio, l'interpretazione del suo meccanismo di azione non è uniforme. E' possibile che molti dei fattori segnalati siano in gioco simultaneamente nel determinare una così alta frequenza di successi.

Altri procedimenti chirurgici utilizzati nella sindrome di Stein sono i seguenti:

1) curretage dell'ovaio proposto da Dellepiane, dopo incisione sagittale dell'organo seguito da sutura;

2) estroversione dell'ovaio che comporta la scissione di una sottile fetta e quindi l'eversione delle 2 metà per svolgere in fuori la superficie cruentata (aderenza post operatoria);

3) la decorticazione dell'ovaio proposto da Reyeraft;

4) la resezione midollare preconizzata da Botella Lusia, il quale pensa che gli androgeni prevengono dallo stroma midollare e dalle cellule dell'ilo e quindi spinge il più lontano possibile la resezione midollare;

5) la ovariectomia unilaterale proposta da Kosmack la cui azione sembra legata alla diminuzione di peso della massa ovarica con sblocco del circolo ipofisi ovarico.

Un'altra metodica da segnalare è la biopsia ovarica multipla transcelioscopica che è stata segnalata da Thoyer-Rosat, il quale aveva segnalato come la biopsia ovarica eseguita a scopo diagnostico determinava la ricompensa di cicli bifasici permettendo di evitare un'ulteriore resezione.

E' quindi consigliabile, secondo questa ricerca effettuata da 6 medici tra cui Luigi Langella ginecologo, prima di intervenire con la resezione di attendere 6 mesi dall'eventuale biopsia.

Altri procedimenti chirurgici di attivazione ovarica (operazione sul simpatico) quali la resezione del nervo presacrale di Cotte, la denervazione dell'ilo, la isofenolizzazione del plesso del peduncolo lombovarico, danno dei risultati incostanti e spesso non durevoli.

Regione Campania – U.S.L. 44, Ospedale « Loreto Nuovo » - Napoli-Divisione Ostetrico-Ginecologica
Primario: Prof. Franco Panini

VARIE METODICHE PER IL TRATTAMENTO DEL CICLO ANOVULARE
S. ANSALDI – Luigi Langella – A. CORCIONE – A. A. ROMANO – M. R. ANUNZIATA – V. MIRANDA
Nella moderna pratica terapeutica, nel campo della sterilità anovulatoria, disponiamo ormai di numerosissimi farmaci più o meno efficaci nelle varie forme di tale patologia. Vi sono, però, alcune metodiche, concettualmente meno accettabili, ma che bisogna valutare da un punto di vista pratico e forse anche storico; si tratta dei trattamenti ginecologici riflessi, della radioterapia ipofiso-ovarica e dei trattamenti chirurgici dell'ovulazione. Alcune di queste condotte terapeutiche sono probabilmente superate, altre ancora in voga, ma è importante avere ugualmente una visione generale di tutte le possibilità nel campo della sterilità anovulatoria.

A) Trattamento ginecologico riflesso

Tutta una serie di manovre ginecologiche sono suscettibili di favorire occasionalmente la stimolazione di un'ovulazione.
Tra queste sono da segnalare delle manovre diagnostiche che comportano la stimolazione dell'istmo (l'isterometria, la biopsia dell'endometrio, l'insufflazione e la isterosalpingografia) che possono determinare un'ovulazione e quindi una gravidanza, così come la elettrostimolazione del collo uterino, o l'aspirazione endouterina.
Va segnalato che ogni manovra può agire come stimolo riflessogeno a livello del collo, ma è anche possibile un'azione di tipo psicosomatico che sblocca in via nervosa il riflesso dell'ovulazione.

B) Radioterapia ipofiso-ovarica

Questa metodica è stata per lungo tempo l'unico mezzo efficace per il trattamento dei cicli anovulari.
I risultati ottenuti furono abbastanza buoni e addirittura venne riferito che almeno il 44% delle donne ebbero delle gravidanze dopo questo tipo di terapia.
Per quanto riguarda le malformazioni derivanti da questa terapia è da escludere un'azione negativa in questo senso.

C) Pessario di Petit Le Four

L'impiego del Pessario di Petit Le Four nella sterilità femminile è un problema di neuroendocrinologia clinica.
Lo studio è stato condotto complessivamente su 21 donne in età dai 18 ai 42 anni che presentavano sterilità anovulatoria per periodi che variano da caso a caso da 2 a 15 anni.
Prima di adottare la decisione di applicare il dispositivo di Petit Le Four per ogni paziente sono stati espletati i seguenti esami, oltre la visita ginecologica classica:
1. Esame del marito o partnet.
2. Isterosalpingografia.
3. Biopsia dell'endometrio con striscio vaginale.
4. Controllo dell'ovulazione.
5. Studio della funzione tiroidea.
6. Dosaggi degli steroidi seguenti nelle urine di 25 ore in condizioni basali:
a) Fenolsteroidi.
b) Pregnandiolo.
c) Pregnantriolo.
d) 17 Ketosteroidi.
e) 17 Idrossicorticoidi.

A queste donne veniva introdotto previa dilatazione con le sonde di Hengar il pressario di Petit Le Four nel canale cervicale uterino e fissato mediante un punto in catgut o lino, o mersilene: l'apparecchio veniva fissato al labbro inferiore o posteriore della portio.
Dopo 7 giorni l'apparecchio veniva rimosso e la donna dimessa era invitata ad avere rapporti coniugali possibilmente a metà ciclo.
Su 221 casi trattati i soggetti che hanno concepito entro 12 mesi dall'applicazione del pessario sono stati 50 e cioè in percentuale il 22%.
Delle 50 gravidanze, 41 soggetti hanno condotto la gravidanza oltre il 180° giorno mentre negli altri casi 9 (18%) la gravidanza si è interrotta prima del 180° giorno.
Un tentativo di analizzare gli effetti del pessario in relazione alle diverse condizioni patologiche che sono state ritenute possibili cause di sterilità può essere il seguente:

Condizioni Patologiche
Numero complessivo
Gravidanze
%
Aborti
Sterilità essenziale
64
13
20,3
1
Privi di ovulazione
85
20
21
3
Con ipoplasia uterina
31
23
25,2
5
Difetto di posizione dell'utero
33
9
27,2
2

Al pessario è stata chiesta un'azione meccanica di dilatazione del canale cervicale o correzione di difetto di sviluppo, o di posizione dell'utero.
Si è avuto infatti un aumento dell'incidenza percentuale delle gravidanze nei casi di ipoplasie e di difetto di posizione dell'utero.
La sollecitudine del processo ovulatorio provocato dal pessario endocervicale avviene in questi casi con un meccanismo in cui lo stimolo meccanico sul collo uterino agisce verosimilmente alla stregua di un trigger capace di rimettere in moto per un certo tempo l'attività ciclica delle strutture ipotalamo-ipofisoovariche che presiedono all'ordinato svolgimento dell'attività ovulatoria.
Del resto molte osservazioni sembrano ammettere l'esistenza nella donna di meccanismi riflessi utero-ipofisari.
E' ammessa l'esistenza e la validità fisiologica di riflessi di Ferguson secondo i quali la dilatazione del collo è capace di provocare la liberazione di ossitocina (Ferguson, Harris, Chisci e coll.).
Analogamente a quanto accade con il riflesso della suzione a livello del capezzolo.
Per quanto riguarda la liberazione di gonadotropine in conseguenza di uno stimolo a livello dell'utero, numerose osservazioni risultano positive in tal senso (Ferris, Vimes, Garrone, Durando).
Secondo l'indagine clinica eseguita dallo staff del Ginecologo Langella sono state tratte alcune conclusioni:
a) non sembra giustificato l'abbandono del pessario di Petit Le Four la cui efficacia in certe forme di anovularietà è stata riconfermata dai risultati ottenuti;
b) nelle forme di sterilità legata a difetti di sviluppo dell'utero e di posizioni dell'utero la sua efficacia sembra più specifica e non facilmente raggiungibile da altre terapie mediche;
c) nelle forme di sterilità dipendenti da difetto ovulatorio i risultati sono paragonabili a quelli ottenuti con farmaci induttori dell'ovulazione senza presentare alcuno degli inconvenienti legati a tale terapia.
Ginecologo Luigi Langella, report sul ciclo anovulare