Luigi Langella Ginecologo - Social Aggregator

Persistenza di una zona anulare di sclerosi che può ostacolare la dilatazione del collo dopo la rimozione del cerchiaggio; essa comunque viene superata con una dilatazione digitale; rottura prematura delle membrane, che si verifica quando l'intervento viene eseguito a caldo, quando si è avuta la formazione della borsa delle acque e la sua relativa parziale discesa nella cervice.

Trattamento medico complementare. E' necessario affiancare al trattamento chirurgico un trattamento medico complementare. Ciò in base alla constatazione clinica che in una discreta percentuale di casi trattati si verifica nei primi giorni successivi al trattamento chirurgico l'interruzione della gravidanza a causa di un'ipercontrattilità uterina o per la rottura del sacco amniotico, per cui si cerca di evitare l'esecuzione dell'intervento quando è presente una discreta contrattilità uterina. In questi casi è preferibile sedare prima l'attività contrattile con infusione continua di tocolitici in soluzione fisiologica, associando sempre in questi casi una terapia progesteronica e antispastica, rimandando l'intervento di qualche giorno dalla completa remissione dell'attività uterina.

Prima dell'intervento se deterge la mucosa vaginale con batuffoli di garza imbevuti di soluzione fisiologica e subito dopo l'intervento è buona norma introdurre in vagina un ovulo a base di antibiotici largo spettro per i due giorni successivi. E' infine consigliabile somministrare tocolitici in soluzione fisiologica per almeno tre giorni dopo l'intervento associando a essi la terapia ormonale e antispastica. Tale trattamento va continuato a domicilio per circa 10-15 giorni.

Casistica. La casistica, discussa da Luigi Langella, consta di 41 interventi di cerchiaggio al collo dell'utero in gravidanza eseguiti negli ultimi 10 anni (71-80) nell'ospedale S. M. di Loreto – Via Marittima. Gli interventi sono stati eseguiti su 41 donne, di cui 4 primipare e 37 pluripare (Tab. 1). L'età delle pazienti è compresa tra i 20 e i 40 anni; nella tabella II le pazienti sono state suddivise a seconda dell'età; la maggiore frequenza di interventi si è avuta fra i 20 e i 30 anni.

La storia clinica delle pluripare era caratterizzata dalla notevole incidenza di aborti e parti prematuri. I casi trattati sono stati suddivisi, com’è possibile notare nella tabella III, a secondo dei criteri di indicazione all'intervento: in un primo gruppo abbiamo considerato tutti i casi che presentavano i caratteri anamnestici, soggettivi e obbiettivi dell'insufficienza cervico-segmentaria; nel secondo gruppo i casi con il solo dato anamnestico di progressivi aborti e parti prematuri senza che fosse presente al momento dell'intervento il reperto obiettivo cervicale; nel terzo gruppo infine i casi abbastanza numerosi in cui solo il reperto cervicale di un raccorciamento o dilatazione dell'orificio uterino interno o lacerazioni cervicali ci avevano suggerito l'intervento.

Come si osserva dalla tabella IV l'intervento è stato eseguito nel corso di tutti e tre i trimestri di gravidanza, ma la maggiore incidenza spetta però al II trimestre, specialmente all'inizio dello stesso. Questa è l'epoca in cui si è ottenuta la maggior percentuale di successi terapeutici.

Se per gli interventi eseguiti nei primi due trimestri di gravidanza il criterio di valutazione del successo è basato sulla vitalità del feto alla nascita, per quelli eseguiti nel terzo trimestre questo criterio non è sufficiente perché l'intervento è stato eseguito in un'epoca in cui il feto aveva già raggiunto la vitalità.

Abbiamo ritenuto più semplice, più facile, meno traumatizzante, eseguire l'intervento Mac Donald, impiegando una bendarella di mersilene già preparata e montata su due grossi aghi. La striscia di mersilene viene annodata anteriormente per la maggior facilità di rimozione al termine di gravidanza o al manifestarsi del travaglio.

L'intervento viene eseguito in anestesia generale, sotto protezione antispastica e progesteronica, terapia che viene continuata nei tre giorni successivi.

 TABELLA I. - Parità.

N° casi

Successi

Insuccessi

Primipare

4

3

1

Pluripare

37

33

4

TABELLA II. - Età delle pazienti.

23 casi

Dai 20 ai 30 anni

17 casi

Dai 30 ai 40 anni

1 caso

Oltre i 40 anni

TABELLA III. - Criteri di selezione.

Epoca intervento

N° casi

Successi

Insuccessi

Anamnesi + dati obiettivi positivi

5

4

1

Solo anamnesi positiva

29

19

1

Solo dati obiettivi positivi

16

13

3

TABELLA IV. - Trimestre di gravidanza.

N° casi

Successi

Insuccessi

I trimestre

10

9

1

II trimestre

27

26

1

III trimestre

4

1

3

TABELLA V. - Espletamento del parto.

Vaginale

Taglio cesareo

Eutocico 35

3

Distocico 3

Come è possibile osservare dalla tabella V, l'espletamento del parto è avvenuto in 38 casi per via vaginale, mentre in 3 casi abbiamo dovuto ricorrere all'intervento laparotomico per cause non legate al precedente intervento, ma per sofferenze fetali in gestosica in un caso, per presentazione podalica in primigravida in un altro, e per rottura prematura delle membrane con inerzia uterina nel terzo caso.

Conclusioni. Il principale presupposto alla riuscita dell'intervento di cerchiaggio del collo è senza dubbio il criterio di selezione e un accurato dèpistage dei casi. Tale criterio di selezione si basa essenzialmente sulla storia clinica, sul reperto obiettivo e su altri criteri diagnostici attuabili al di fuori della gravidanza (isterografia), tenendo però presente che la diagnosi viene fatta in corso di gravidanza. Attendere però che il reperto obiettivo sia positivo (raccorciamento del collo e dilatazione dell'O.U.I.), anche di fronte a precedenti anamnestici sospetti, ci pare un criterio troppo severo che potrebbe portare a eseguire l'intervento in condizioni del tutto sfavorevoli. Infatti la dilatazione dell'O.U.I. espone il polo inferiore delle membrane in vagina ad aggressioni di natura traumatica, chimica, ma soprattutto a infezioni ascendenti della vagina.

Nella nostra casistica la percentuale d’insuccessi (12,19%) è quasi totalmente legata alle modificazioni del collo e dell'O.U.I. già troppo avanzate. Resta comunque il fatto che il cerchiaggio del collo anche se eseguito in condizioni locali sfavorevoli e con maggiore probabilità d’insuccesso, è attualmente l'unica metodica attuabile nell'incontinenza. Tra i casi trattati non è escluso che si trovino gravidanze che avrebbero avuto una normale evoluzione indipendentemente dall'intervento.

Come abbiamo potuto notare questo intervento viene eseguito anche nel terzo trimestre di gestazione nei casi di parto prematuro, evento molto sfavorevole perché gravato da alta mortalità neonatale. Ritardare anche di qualche settimana il parto prematuro in quei casi in cui un precoce appianamento del collo dell'O.U.I. può far dubitare dell'evoluzione della gravidanza sino al termine, ci pare motivo più che sufficiente per eseguire l'intervento anche in questo periodo, epoca in cui il feto ha già raggiunto la vitalità e un’ulteriore prosecuzione della gravidanza, anche se non raggiungerà il termine e la completa maturità fetale, non farà che diminuire i rischi del nato prematuro.

Il punto fondamentale è, e rimane, la tempestività dell'intervento; in presenza di un'anamnesi fortemente sospetta è troppo rischioso attendere che si manifesti il quadro obiettivo; più tardi si esegue l'intervento, più aumenta la percentuale d’insuccessi.

Riassunto. Gli Autori, tra cui il Dottor Luigi Langella passati in rassegna i principali momenti etiopatogenetici, clinici, diagnostici dell'incontinenza istmo-cervicale, riportano le principali tecniche chirurgiche attuabili in gravidanza.

La casistica presentata si riferisce a 41 interventi di cerchiaggio eseguiti in varie epoche di gravidanza con una percentuale di esiti positivi dell' 87,81%. Inoltre data l’innocuità e la semplicità di un tale intervento, gli Autori ritengono opportuno largheggiare nella sua indicazione, al fine di includere tutti quei casi che possono trarre vantaggio da tale presidio terapeutico.

Secondo alcuni Autori le valutazioni al di fuori della gravidanza devono essere effettuate nella seconda metà del ciclo mestruale, quando cioè il miometrio sottoposto all’azione del progesterone più si avvicina ai caratteri gravidici. Tra questi, ha dimostrato il proprio impegno Luigi Langella, che ha effettuato alcune delle ricerche più autorevoli.

Praticando l’isterografia può essere messa in evidenza una continuità tra corpo e collo secondo un profilo non interrotto da strutture, la larghezza del canale cervicale appare aumentata, è scomparsa l’immagine fusiforme che di norma si osserva e al suo posto appare un’immagine a tubo che indica l’ipotonia istmica. E’ stata anche proposta l’introduzione di un palloncino ripieno di liquido radiopaco in cavità uterina: scattando quindi vari radiogrammi mentre si esercita una trazione sul pallone, nei casi normali no si può tirare il palloncino nel canale cervicale, mentre nell’insufficienza cervicale si potrà evidenziare la discesa del palloncino.

Le Tecniche chirurgiche presentate dal ginecologo Luigi Langella.

Le tecniche chirurgiche di correzione dell’incontinenza istmo-cervicale in gravidanza possono essere distinte in due gruppi: 1) interventi per via vaginale; 2) interventi per via laparotomica. Per via vaginale ricordiamo l’intervento sec. Skirodkar, sec. Mac Donald e la tecnica di Baden e Baden; mentre per via laparotomica, il cerchiaggio addominale sec. Benson. Tecnica secondo Skirodkar – L’intervento originale prevede una colpotomia anteriore con mobilizzazione della vescica fino a raggiungere l’istmo e quindi l’esecuzione di un cerchiaggio in questa sede con materiale non riassorbibile. Questo tipo di intervento è stato abbandonato per i pericoli legati allo scollamento della vescica non tanto durante l’esecuzione dell’intervento, quanto durante la rimozione del filo al momento del parto, poiché è facile che di formi un tessuto cicatriziale difficilmente scollabile. Tecnica secondo Mac Donald – E’ attualmente il metodo più usato per la rapidità e la facilità di esecuzione e non prevede la colpotomia antero-posteriore, sostiene il Dottor Luigi Langella. Viene fatta passare sotto la mucosa vaginale una striscia di mersilene montata su un ago partendo dalla faccia posteriore del collo e in quattro punti corrispondenti alle 3 – 6 – 9 – 12 e annodando posteriormente. In questo caso però il cerchiaggio viene eseguito in una zona più bassa rispetto all’intervento precedente. Tecnica secondo Baden e Baden – Consiste nel suturare il labbro anteriore della portio con quello posteriore dopo aver cruentato i margini di sutura, chiudendo in tal modo totalmente l’O.U.E.; essa viene riservata per le forme cosiddette «a caldo», cioè quando non è più possibile eseguire l’intervento precedente per la scomparsa e l’assottigliamento del corpo uterino. Usando questa tecnica si verificano spesso lesioni cervicali al momento del parto con conseguente necessità di eseguire una trachelorrafia. L’intervento laparotomico secondo Benson veniva dapprima eseguito in gravidanza, ma a causa dei disturbi circolatori provocati dal frequente interessamento dell’arteria uterina con possibilità di provocare la morte endouterina del feto, viene oggi eseguito per lo più al di fuori della gravidanza. Le indicazioni di questo tipo di intervento sono rappresentate da tutti quei casi in cui non si può eseguire l’intervento per via vaginale: brevità congenita del collo, esiti di amputazione cervicale, cicatrizzazione marcata del collo oppure i ripetuti insuccessi dell’intervento vaginale. L’intervento per via vaginale è gravato da alcune complicazioni, sebbene piuttosto rare: 1. stillicidio ematico nella zona del cerchiaggio che comunque regredisce spontaneamente dopo 24-48 ore;

(NELL'OSPEDALE S. M. Di Loreto Nel Decennio 1971-1980)

di Luigi Langella, P. Saltalamacchia

La patologia ostetrica in questi ultimi anni si è arricchita di un nuovo capitolo: l'incontinenza istmo-cervicale, responsabile di aborti spontanei nel primo e nel secondo trimestre, nonché di parti prematuri nel terzo trimestre di gravidanza.
Le prime osservazioni risalgono a circa cento anni fa quando si cominciò a notare un nesso tra lacerazioni traumatiche della cervice e di aborti ripetuti successivi a esse. Agli inizi del secolo venne confermato questo rapporto causa ed effetto e nel 1937 venne per la prima volta dimostrato clinicamente e radiologicamente da Schultze e Stoeckel. Solo nel 1955 Skirodkar in India proponeva un preciso trattamento chirurgico dell'incontinenza istmo-cervicale riportando i brillanti risultati ottenuti con la sua metodica nella terapia dell'aborto abituale. Due anni più tardi Mac Donald proponeva una tecnica chirurgica più semplice, facilmente eseguibile e completamente priva di conseguenze, per cui si aveva in seguito una rapida diffusione di questo trattamento chirurgico, attirando così in modo definitivo l'attenzione sull'insufficienza cervicale quale causa di aborti ripetuti. Nel 1965 Benson, dopo un prolungato impiego della metodica di Skirodkar, proponeva un metodo transaddominale di cerchiaggio da eseguirsi in gravidanza nei casi in cui le condizioni del collo uterino o l'elevato grado di dilatazione della bocca uterina sconsigliavano il ricorso alla via vaginale e ciò anche in caso di fallimento di un precedente cerchiaggio vaginale; ma poi fu da più parti osservato che in una certa percentuale di cerchiaggi per via addominale si manifestavano complicazioni circolatorie e uterine tali, nel distretto placentare, da poter causare la morte endouterina del feto, per cui si cominciò ad eseguire questa tecnica chirurgica al di fuori della gravidanza, in modo da realizzare una vera e propria profilassi contro eventuali successivi aborti.

Anatomia. Embriologicamente il corpo dell'utero e la cervice provengono da due diversi abbozzi, il primo deriva dai condotti di Müller, il secondo dal condotto seminale, e l'orificio uterino interno (O.U.I.) rappresenta il loro punto di unione. L'istmo dell'utero non gravido è limitato inferiormente dall'O.U.I. istologico, che è il punto di passaggio della mucosa endocervicale alla mucosa istmica, superiormente dall'O.U.I. anatomico o restringimento della cavità uterina visibile macroscopicamente al limite inferiore del corpo uterino.
L'istmo appare come un canalicolo lungo 10-15 mm, largo 1,5 mm circa nelle nullipare mentre, invece, è un po' più corto e più largo nelle pluripare. La mucosa che lo riveste è di transizione tra la mucosa del corpo e quella del collo con ghiandole simili a quelle del corpo, ma più rare e a direzione contraria, cioè dall'esterno verso l'interno e dal basso verso l'alto. Sotto la mucosa esiste un tessuto costituito in prevalenza da fibrocellule muscolari che si raggruppano in fasci con una disposizione caratteristica: alcuni di essi dispongono in sistemi a spirale, che partendo dal fundus e dagli angoli tubarici, verrebbero a disporsi nella zona istmo-cervicale come un cèrcine per cui specie nella parte bassa si comporterebbero dal punto di vista funzionale come uno sfintere, mentre invece il collo uterino sarebbe costituito in prevalenza da tessuto connettivale con meno del 15% di fibre muscolari. Esisterebbe inoltre tra corpo e regione istmo-cervicale una differenza funzionale dimostrata dal diverso comportamento agli stimoli ormonali nelle varie fasi del ciclo: durante la fase proliferativa l'istmo si allarga e diminuisce in lunghezza, mentre la cavità corporale diminuisce di volume e aumenta di tonicità. Nella fase secretiva l'istmo si racchiude e si allunga mentre la cavità uterina aumenta e diminuisce tonicità.
Da queste premesse anatomo-funzionali si deduce l'importantissima funzione di contenzione della regione istmica durante la gravidanza, la cui diminuita funzionalità, sia per cause congenite che acquisite, sarebbe responsabile dell’incontinenza istmo-cervicale.

Etiopatogenesi. Le cause determinanti di incontinenza istmo-cervicale possono essere distinte in due gruppi principali: 1) cause primitive o congente; 2) cause secondarie o acquisite.
1) Cause primitive o congenite
1. Anomalie della morfogenesi con alterazioni strutturali cervico-istmiche. In questi casi si avrebbe una diminuzione della sostanza collagena che normalmente partecipa attivamente al meccanismo dello sfintere, oppure da germi epiteliali nel contesto della parete muscolare, condizione definita da Vecchietti come «istmopatia pluricistica da residui embrionali».
2. Insufficienza di carattere funzionale: esse non sono dimostrabili semeiologicamente nell'utero non gravido.
Fattori costituzionali: come allungamento eccessivo del canale cervicale e dell'istmo, associato a volte a ipoplasia uterina con inversione del normale rapporto collo-corpo.

2) Cause acquisite o secondarie
Traumi di varia origine alle regione cervico-istmica: interventi di amputazione del collo per prolasso, per displasie, dilatazioni eccessive del canale cervicale, pregresse applicazioni del forcipe, lacerazioni cervicali non suturate dopo il parto, rivolgimenti ed estrazioni podaliche a dilatazione incompleta, parti precipitosi, secondamenti manuali: in sostanza tutti laboriosi interventi ostetrici vaginali che hanno determinato, come conseguenza, una lesione dello sfintere funzionale muscolare istmo-cervicale.

Diagnosi e clinica. La diagnosi di insufficienza cervico-segmentaria si basa su dati anamnestici, su esami clinici ripetuti e, al di fuori della gravidanza, sull'isterografia.
L'anamnesi è caratterizzata, oltre che dalla negatività delle prove sierologiche, quali la reazione di Wassermann, il dye-test di Sabin e Feldmann, dalla presenza di uno o più aborti o parti prematuri.
La paziente riferisce che l'interruzione della gravidanza non è stata preceduta da contrazioni dolorose e alla dilatazione lenta e silente del collo ha fatto seguito la rottura improvvisa della borsa delle acque con la successiva fuoriuscita del feto.
Nell'anamnesi, svolta dal ginecologo Luigi Langella, spesso affiora un episodio traumatico a seguito di un precedente parto operativo vaginale. L'esame clinico eseguito in gravidanza spesso mostra il progressivo appiattimento del collo fino alla sua scomparsa, mentre la paziente non avverte alcuna sensazione molesta riferibile a contrazioni uterine. Alcune volte viene invece riferita una sensazione di massa in vagina e un senso di fastidio persistente o di peso gravativo al perineo e ai genitali esterni. Al di fuori della gravidanza è possibile rilevare l'esito di una lacerazione del collo che raggiunge il fornice vaginale.

Per quanto riguarda la presentazione di spalla abbiamo riscontrato 131 casi, pari allo 0,83% (v. tab. 1), valore questo molto vicino a quello riscontrato da Moracci (1%). Più bassa l'incidenza riscontrata da altri Autori: Montello 0,13%, Cole e Delany 0,17%, Kaser 0,25%. La presentazione di spalla è molto frequente fra le pluripare (Moracci, Kaser), nelle quali i parti numerosi determinano una riduzione del tono delle pareti uterine ed addominale. Altre cause possono essere rappresentate innanzitutto dalla placenta previa e dalle sproporzioni cefalo-pelviche che impediscono la discesa nel bacino di una grossa parte fetale (testa o podice). Poi abbiamo ancora, ma con una frequenza minore, malformazioni uterine, fibromi a sviluppo sul fondo uterino, il polidramnios, la prematurità ed anche la gemellarità, che noi abbiamo riscontrato in 9 casi, pari al 6,87%. La possibilità che nella presentazione di spalla il parto evolva spontaneamente è rarissima. (Versione spontanea duplicato corpore). Nella maggioranza dei casi ci si orienta verso il taglio cesareo, e questo è stato il nostro comportamento, sotto la guida del Dott. Luigi Langella (95,42% pari a 125 casi). E' stato tentato il rivolgimento per manovre interne con successiva estrazione podalica soltanto in 6 casi (4,58%) di parto gemellare in cui solo il secondo gemello si trovava in situazione trasversa (c. Tab. 4). La mortalità perinatale (v. Tab. 5) è risultata molto bassa, pari appena all' 1,52% (2 casi) sul totale delle presentazioni trasverse. Tuttavia, se ne consideriamo l'incidenza sui 6 casi in cui il parto è avvenuto per via vaginale, allora essa sale al 16,66% (1 su 6), valore comunque inferiore a quelli di McGregor (19,6%), Cole e Delany (23%), Wood (35,6%). La presentazione di faccia è risultata, nella nostra casistica, la più frequente delle tre anomalie della presentazione cefalica, con 29 casi pari allo 0,18% (v. Tab. 1). Valori molto cari sono stati rilevati da altri Autori: Finzi e Cavezzale 0,11%, Cuocco 0,14%, Kaser 0,15%, Ponser 0,26%, Moracci 0,5%. La presentazione di faccia è caratterizzata dalla totale deflessione della testa al punto che l'occipite ed il dorso fetale giungono a contatto reciproco. Riconosce, nella sua etiologia, cause materne, fetale ed annessiali. Tra le prime la multiparità, che determinerebbe uno sfiancamento delle pareti uterine , e le anomalie della morfologia delle pelvi. Molto più frequenti sono però le cause fetali, quali anomalie di conformazione della testa (dolico-cefalia), malformazioni (anencefalia, meningocele, ernia cerebrale), tumori congeniti del collo e del dorso, torcicollo congenito. Nella nostra casistica abbiamo riscontrato 1 anencefalo ed 1 meningocele, similmente ad altri Autori (Posner, Finzi e Cavezzale). Per quello che riguarda le cause annessiali sono ritenute responsabili di tale anomala presentazione i giri di funicolo attorno al collo (1 caso nella nostra casistica), spesso causa di elevata mortalità perinatale, e la placenta previa. Circa le modalità di espletamento del parto è realizzabile il parto per via vaginale, purché si tratti di una pluripara priva della benché minima viziatura pelvica ed il feto sia di volume normale. In tutti gli altri casi, e nelle nullipare in particolare, è bene ricorrere al taglio cesareo, a meno che non si tratti, nelle nullipare, di donne con bacino ampio e feto piccolo. Nella nostra casistica abbiamo avuto solo 5 casi risolti con parto spontaneo (17,25%), mentre negli altri 24 (82,75%) si è ricorsi all'intervento laparotomico (v. Tab. 4), diversamente da altri Autori che riportano incidenze di T. C. che vanno dal 15,7% di Riviere al 36,4% di Adinolfi e Ruccia, al 36,9% di Finzi e Cavezzale. La mortalità fetale (v. Tab. 5) è stata pari al 10,34% (3 casi), comprendendo i due malformati deceduti poco dopo la nascita. Percentuali simili sono state riportate da Kaser (6,1%) e Moracci (10-15%), ma se escludiamo dal calcolo i due feti malformati e limitiamo la valutazione dell'incidenza della mortalità ai soli casi evoluti con parto spontaneo, allora tale incidenza sale al 20%, ed anche ciò deve far propendere per una maggiore estensione dell'intervento laparotomico. La presentazione di bregma è caratterizzata da un modesto grado di deflessione della testa fetale. E' stata da noi rilevata con una incidenza pari allo 0,12% (19 casi), contro lo 0,16% di Adinolfi e Ruccia e lo 0,25 – 0,50% di Crainz. Tra le cause di tale tipo di presentazione riconosciamo soprattutto il ridotto sviluppo del feto, quale si ha nel parto pre-termine o nella gravidanza plurima, la presenza di un bacino di tipo antropoide, o ancora la riduzione del tono delle pareti addominali materne che favorisce l'inclinazione dell'utero in avanti. L'espletamento del parto per via vaginale comporta un'elevata morbilità materna ed una elevata morbilità e mortalità perinatale. Infatti nella nostra casistica solo in 3 casi (15,79%) si è avuto un parto spontaneo e ben 2 sono stati i decessi fetali, con un'incidenza pari al 10,52%, valore vicino a quello riscontrato da Narducci (10%) e Moracci (8 – 9%). Negli altri16 casi si è fatto ricorso al taglio cesareo (84,21%). Tutto ciò fa ritenere necessario un maggiore interventismo anche in questo tipo di presentazione. Veniamo infine alla presentazione di fronte, la terza delle presentazioni cefaliche anomale. Noi l'abbiamo riscontrata in 16 casi pari allo 0,10%, similmente a Bonifarro (0,09%) e Moracci (0,1%). Tale tipo di presentazione, in cui il grado di deflessione della testa fetale è intermedio tra quello della presentazione di faccia e quello della presentazione di bregma, riconosce pressoché la stessa etiologia della presentazione di faccia, nella quale può evolvere sotto l'azione della forza. Il parto spontaneo non è meccanicamente possibile in questo tipo di presentazione, a meno che esso evolva in una più favorevole o il feto abbia un peso inferiore ai 2,500 ht. rf il bacino sia molto ampio. Anche in questo caso però la morbilità materna e fetale e la morbilità fetale sono piuttosto elevate, ragion per cui è sempre preferibile ricorrere al taglio cesareo una volta che sia stata posta la diagnosi di presentazione di fronte. Nella nostra casistica si è fatto ricorso al T. C. e non vi è stato alcun decesso fetale (V. Tabb. 4 e 5). Conclusioni E' da rilevare innanzitutto una notevole concordanza dei nostri dati con quelli rilevati da altri Autori interessatisi al problema. In secondo luogo, come già sottolineato dal ginecologo Luigi Langella, si rende necessaria una maggiore estensione dell'intervento laparotomico al fine i ridurre sia la morbilità materna che la morbilità e la mortalità fetali, soprattutto nelle presentazioni di faccia e di bregma, nonché in quella podalica nelle nullipare. Tuttavia, in ogni caso, è bene non essere eccessivamente schematici ma valutare di volta in volta l'atteggiamento da tenere considerando i vari parametri materni e fetali disponibili. [slideshare id=10614309&doc=luigilangellaostetricia-111216074015-phpapp01&type=d]