Luigi Langella Ginecologo - Social Aggregator

Tabelle estratte dal rapporto stilato da Luigi Langella ginecologo su presentazioni anomale presso l'ospedale Loreto Mare di Napoli.



Come è noto, tra le cause più importanti della presentazione podalica si annovera la prematurità: infatti il 25% dei prematuri si ritrova in tale presentazione (Moracci), e ciò perché di solito è verso il settimo mese che si realizza la versione cefalica. D'altronde, come rilevato da Thompson, ben il 35% dei feti di peso compreso tra i 1.000 ed i 1.500 grammi è in presentazione podalica, contro l'appena 3,6% dei feti di peso oscillante dai 3.000 ai 3.500 grammi. Tra gli altri fattori invocati quali responsabili della presentazione podalica ritroviamo malformazioni uterine, idrocefalia, gravidanza gemellare, polidramnios, placenta previa e sproporzioni cefalo-pelviche, anche se in questi ultimi due casi è più frequente riscontrare la situazione trasversa. Circa le modalità di espletamento del parto ha prevalso la via addominale (v. tab. 4) in accordo con l'orientamento attuale che è rappresentato da un maggiore interventismo rispetto al passato. Infatti l'espletamento del parto podalico per via vaginale (assistenza o estrazione podalica) comporta notevoli rischi fetali, con aumento della morbilità materna, e ciò soprattutto nelle nullipare. Tra le cause principali di mortalità fetale si ritrovano asfissia e traumatismi cranici, emorragie endocraniche da rottura della falce cerebrale o del tentorio del cervelletto, che si verificano soprattutto durante la estrazione.
La mortalità fetale nella nostra casistica è risultata pari al 3,75% (24 casi)  (v. Tab. 5). Questi valori sono molto vicini a quelli rilevati da Crainz (4,5 %) e da Kaser (3 – 4%). -non trascurabili nemmeno le lesioni nervose, muscolari, ossee o articolari dovute all'esecuzione di manualità sul corpo fetale più frequenti che nel parto per il vertice. Si è ricorsi invece al taglio cesareo nel 43,19% dei casi (276 casi), ma se si escludono quelle cause concomitanti quali T. C. pregresso, placenta pervia, distacco intempestivo di placenta n. i., gestosi, ecc., che imponevano l'intervento laparotomico indipendentemente dal tipo di presentazioni, la percentuale dei tagli cesarei dovuti esclusivamente alla presentazione podalica è stata del 31,29% (200 casi), contro il 13% di Pomerance e il 14,8% di Lorier.
La conclusione che abbiamo potuto trarre dal nostro studio (con i dati raccolti dal Dottor Luigi Langella e il resto dell'equipe) è che, tranne in quei casi in cui vi siano condizioni permittenti l'espletamento del parto podalico per via vaginale, quali pluriparità, assenza di sproporzioni meccaniche tra feto e bacino, assenza di fattori di distocia, in tutti gli altri è bene ricorrere al taglio cesareo, soprattutto nelle nullipare, nelle quali l'intervento laparotomico è ormai da considerare come indicazione quasi assoluta.

LE PRESENTAZIONI ANOMALE NELLA DIVISIONE DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA DELL’OSPEDALE “LORETO MARE” DI NAPOLI DALL’1/1/75 AL 31/12/81
Luigi Langella, A. Giugliano, M. Esposito, S. Ansaldi, C. Fabbricatore, F. Marzocca.

Riassunto

Gli Autori hanno esaminato le presentazioni anomale verificatesi presso la Divisione di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale “Loreto Mare” di Napoli. Esse sono state 834, pari al 5,29% del totale dei parti. La presentazione anomala più frequente è risultata quella podalica (4,6%), seguita dalle presentazioni di spalla, faccia, bregma e fronte. La valutazione delle cause delle singole presentazioni e delle conseguenze materne e fetali del parto espletato per via vaginale hanno indotto gli Autori a ritenere necessario un più frequente ricorso al taglio cesareo.

Introduzione

In questo nostro lavoro sono state prese in considerazione l’incidenza delle presentazioni anomale presso la divisione ostetrico-ginecologica dell’Ospedale “Loreto Mare” di Napoli e le relative modalità di espletamento del parto, soffermandosi soprattutto sulla valutazione delle conseguenze materne e fetali in rapporto alle modalità di espletamento del parto stesso.

Materiali e metodi

Sono state esaminate le presentazioni anomale verificatesi presso l’Ospedale “Loreto Mare” di Napoli nel periodo compreso tra l’1/1/75 ed il 31/12/81. Sono stati riscontrati in totale 834 casi, con un’incidenza sul totale dei parti pari al 5,29% (totale parti: 15.765). Come si può vedere nella tabella 1, al primo posto è la presentazione podalica, cui seguono quelle di spalla, di faccia, di bregma e di fronte.

Presentazione dei risultati

Come detto, la presentazione anomala più frequente è risultata essere quella podalica, il cui valore percentuale riscontrato (4,06%) rientra ampiamente in quelli riportati dalla casistica internazionale: si va infatti dal 3% si Moracci al massimo del 5% di Scherman (v. Tab. 2).

Tab. 1 – Incidenza % delle singole presentazioni anomale

Presentazione                                                 N. casi                                                               %

Podice                                                               639                                                                4,06
Spalla                                                                131                                                                0,83
Faccia                                                                 29                                                                0,18
Bregma                                                               19                                                                0,12
Fronte                                                                 16                                                                0,10

Anche per quanto riguarda le varietà della presentazione podalica, come risulta dal rapporto presentato da Luigi Langella, i valori da noi riscontrati (v. Tab. 3) concordano con quelli rilevati da altri Autori.

Infatti abbiamo rilevato un’incidenza del 64,16%, pari a 410 casi, per la varietà natiche, ed un’incidenza del 31,29%, pari a 200 casi, per il podice completo. Solo 29 casi (4,55%), infine, per il podice con proincidenza di piccole parti (piede, ginocchio). Tali valori sono molto vicini a quelli riportati da Crainz (60-70% per la varietà natiche) da Ruocco e Gasparini (66,73% per la stessa varietà).

Dieta
Ai soggetti con feci semiliquide veniva somministrato un latte privo di lattosio (Al 110). La somministrazione veniva effettuata ogni 3 ore, l'A1 110, alla concentrazione di 11,5 per i primi 2 gg. Successivamente per altri 3 gg. alla concentrazione del 14% ed infine Pelargon al 14%. Ai neonati con feci liquide ci siamo limitati alle prima 6-8 ore con dieta liquida e poi siamo passati alla somministrazione di Al 110 all'11%, dopodiché per altri 2-3 gg. alla concentrazione di Ai 110 al 14%.
Al quinto giorno somministravamo Pelargon al 15%.
Considerazioni di ordine pratico sull'uso della Fototerapia:
a) A scopo preventivo va iniziata già in sala parto (dove abbiamo un apposito apparecchio stabilmente).
b)  La fototerapia con la luce continua risulta essere più valida ed efficiente rispetto a quella di tipo intermittente, in quanto non si devono controllare necessariamente con attenzione e rigidità i tassi bilirubinici.
c)  Controllare che l'apparecchio per la fototerapia sia sempre collegato con la terra.
d) Utilizzare sempre uno spettroradiometro, per misurare, attraverso la produzione di energia, la quantità di bilirubina che viene decomposta nell'unità di tempo.
e) Bendare sempre gli occhi del neonato.
f) Controllare l'idratazione del neonato.


Seguono i risultati della ricerca nel pdf consultabile, realizzato dal Dottor Luigi Langella

Conclusioni

La fototerapia risulta essere una efficiente pratica terapeutica nelle sindromi iperbilirubiniche di natura non immunologica, sia per la facilità che per la bassissima incidenza di effetti collaterali. Inoltre può anche essere usata come terapia coadiuvante in quelle forme di natura immunologica per evitare il numero delle extratrasfusioni.
Sulla scorta della nostra esperienza con la fototerapia possiamo ribadire che gli inconvenienti e gli effetti collaterali sono in pratica poco rilevanti, di carattere transitorio e sono rappresentati da:

a) Rash cutanei 2%
b) Turbe nell'alvo nel 35% dei casi trattati
c) Neonati con feci a carattere francamente diarroico 5%
Viceversa non abbiamo rilevato danni oculari, sindrome di “Bronze baby”, ritardo dell'accrescimento.

Bibliografia

1) BINI P. L., PELLEGRINI I.: Gli itteri gravi neonatali trattati con fototerapia. Min. Ped. 22, 2485,1970.
2) BLAUCKBURN M. G., ORZALESI M.: The combined effect of therapy and phenobarbital on serum levels of prematire infants. Pediatrics 49,110, 1972.
3) PRIOLOSI A.: La misura della capacità bilirubina-legante del siero di neonati itterici. Min. Ped. 28, 2117, 1976. Pentarotto M. F.: Neonatologia. SEU, Pag. 128.
4) RUBATELLI F.: Itteri gravi e bilirubina indiretta. Min. Ped. 25,1563, 1973.
5) RONDINI G. e Coll.: Un caso di sindrome bronsina quale complicanza della fototerapia. La pediatrica 1975.

Un importante report scientifico inerente la fototerapia, realizzato da F. Cicale, A. Montefusco, F. Marzocca, Luigi Langella. Metodica Nella sezione neonatale del nostro Ospedale abbiamo avuto da 3 anni a questa parte 4025 nati e di questi 118 presentavano ittero neonatale di grado inferiore alla norma, su base non immunologica. Tutti i piccoli pazienti presentavano valori di bilirubina che oscillavano dai 12 mg ai 19 mg%; tutti sono stati trattati con fototerapia consecutivamente da 24h a 72h a seconda dei casi. Abbiamo determinato, attraverso microdeterminazione, i valori della bilirubina ogni 2-4 ore, nei casi in cui i valori arrivavano ai 20 mg%. In genere i pazienti con tassi di bilirubina serica al di sopra dei limiti sono stati sottoposti a 2gg di fototerapia. Solamente il 12% della nostra casistica ha subito la fototerapia per più di 72h. Nei casi in cui si manifestava disidratazione del piccolo o turbe dell'alvo siamo ricorsi alla reidratazione endovenosa e all'uso dell'albumina. Turbe dell'alvo Una elevata percentuale di neonati, quasi il 35%, ha presentato turbe dell'alvo. Tale effetto secondario è da imputare verosimilmente ad un elevato contenuto fecale di prodotti della fotodecomposizione della bilirubina ed alla deficienza della lattasi intestinale. Le turbe dell'alvo erano rappresentate nella nostra casistica, da feci semiliquide o verdastre; solo in una minima percentuale dei casi esaminati (5%), si sono verificate feci liquide rappresentate da vere diarree (il numero di scariche diarroiche erano in media 14 nelle 24 ore). La diarrea è stata controllata esclusivamente con la dieta e con la reidratazione con soluzioni saline equilibrate, per via orale. Di seguito, il documento completo in download in pdf.

La ricerca è frutto di tre anni di esperienze in unn centro di assistenza perinatale, coadiuvati dal Ginecologo Luigi Langella.

Pubblicazione medica in cui gli Autori, tra cui Luigi Langella, si soffermano su quelle sostanze che effettivamente rappresentano il futuro nella terapia di questa patologia

Sostanze ipotalamiche del tipo RF (RH)

La possibilità di indurre una liberazione di tropine ipofisarie con estratti della neuroipofisi fu intravista per lo ACTH molti anni or sono mediante l'uso della vasopressina.
L'argomento va inquadrato nel sistema di controllo neuroormonale dell'adenoipofisi e ciò comprende l'assieme dei mediatori chimici polipeptidici e non, che collegano la trasmissione dopaminergica delle afferenze ipotalamiche all'effettore endocrinoipofisario.
Un estratto postipofisario non purificato è in grado, somministrato per via endovenosa, di provocare all'uomo una triplicazione dei livelli ematici di FSH e LH già alla dose di due unità ossitociche; questo effetto sul tasso delle gonadotropine raggiunge il massimo entro 25 minuti dall'iniezione per l'FSH e in circa un'ora per LH.
La somministrazione ossitocica sintetica non si accompagna a variazioni significative dell'LH mentre provoca un incremento dell'FSH non sempre riproducibile e limitatamente ai soggetti giovani; effetti più costanti sull'FSH sarebbero stati ottenuti nell'uomo usando polimeri dell'ossitocina.
L'osservazione che il potere degli estratti post-ipofisari, non purificati, nell'indurre la liberazione di gonadotropine varia notevolmente con il lotto della preparazione farmaceutica a parità di titolo ossitocico, porta ad ipotizzare che siano in causa non la arginina-vasopressina e l'ossitocina ma dei mediatori chimici diversi e molto probabilmente gli stessi che oggi sono stati identificati nei vari e specifici releasing-factors (hormons) (RH) che si trovano accumulati in corrispondenza dell'eminenza mediana ne della parte superiore della post-ipofisi.
Gli RH dell'FSH e dell'LH sono stati purificati dall'ipotalamo di varie specie di animali e dell'uomo.
Una prima importante constatazione è che si tratta di sostanze identiche sia nelle diverse specie di animali che nell'uomo e che agiscono prontamente per via endovenosa ed intramuscolare.
I due RH gonadotropinici sono diversi: quello per l'FSH ha un peso molecolare minore (inferiore di poco a mille) e non sarebbe di natura peptidica mentre l'RH dell'LH è un polipeptide idrosolubile con un peso molecolare quasi doppio del precedente.
Entrambi gli RH somministrati nell'uomo per via endovenosa alla dose di 1 o 2 mg. provocano un rapido aumento delle gonadotropine circolanti che raggiungono il livello massimo in 25 minuti dall'iniezione con ritorno ai valori di partenza dopo 3 o 4 ore.
Con l'RH dell'LH si ottiene un  picco di LH che raggiunge valori 10 volte superiori agli iniziali: contemporaneamente di verifica anche un incremento minore ma significativo del tasso FSH; gli stessi effetti sono riproducibili in entrambi i sessi.
Recentemente è stato dimostrato che la via di somministrazione intramuscolare porta gli stessi risultati e migliori della via endovenosa.
L'esperienza nel campo umano è limitata, essendo ancora allo stato iniziale ed ancora ostacolata dalla scarsa disponibilità degli RH, la cui fonte principale è costituita dall'ipotalamo del maiale (sono necessari centinaia di encefali per l'estrazione di qualche mg. di RH).
L'esperienza più recente sull'uomo non è ancora sufficiente a farci concludere che la somministrazione parentelare dell'LH RH (associato o meno ad FSH RH) provochi un'ovulazione.
Sembra però che la somministrazione di questi fattori RH possa essere utile per indurre l'ovulazione nella sindrome di ovario policistico ed in alcuni casi particolari come alcune amenorree nervose e regressive ipofisarie nei quali la stimolazione induce prevalentemente liberazione di FSH.
Infatti in tali casi, la risposta di FSH diminuisce durante il trattamento a favore di quella LH per l'effetto di una variazione estrogenica della risposta ipofisaria.

Estratto da una ricerca sulle sostanze ipotalamiche, uno degli autori è il Dottor Luigi Langella

La dopamina

I neuroni che secernano gli RH e regolano la funzione della adenoipofisi sono dopaninergici ed esistono alcuni recenti esperimenti di farmacologia clinica dimostrativi per gli effetti della perfusione (7,5 mg./ora) con questa sostanza., sulla liberazione di FSH ed LH da parte dell'adenoipofisi.
Si sono registrate risposte ematiche massime entro 2-3 ore dall'inizio della somministrazione fino a quintuplicare il tasso FSH e raddoppiare quello dell'LH.


BIBLIOGRAFIA

1. RANAUD E., SEER D.M., MASHIACH S., INSLER V., LUNEDELD B.: Corrent concepts in the treatment of anovulation. Brit. Med. H., 4-446, 1967.

2. KASTIN A.J., SCHALLY C.A., GUAL C., MIDGLEY A.R., BOWERS C.Y., DIAZ-INFANTE A.: Stimulation of LH-release in men and women by LH-releasing hormone purified from porcine hipotalami. J. Clin. Endocr. 29-146, 1946.

3. KASTIN A. J., SHALLY C.A., GUAL C., MIDGLEY A.R., BOWERS C.Y., GOMEZ-PEREZ F.: Administration of LH-releasing hormone to selected subject. Am. J. Obstet. Gynec. 108-117, 1970.

4.  IGARASAKI, YOKATA, EHARA, NAYUZUMI, MATSUMOTO: Introduction of human ovulation with purified beef hypothalamic FSH-releasing factor: From the 5th Congress ofGynecology and Obstetricy, Sydney 1967. Butterworth e C. Ltd., p. 349.

5. IGARASAKI, YOKATA, EHARA, NAYUZUMI, HIRANO, MATSUMOTO, YAMASAKY: Clinical effects woth purified beef hipothalamic MSH-RF. Am. J. Obstet. Gynec. 100-867, 1967.

Segue un estratto di una ricerca scientifica riguardo le sostanze ipotalamiche del tipo RF (RH) cui ha partecipato il Ginecologo Luigi Langella. Regione Campania – U.S.L. 44 Ospedale « Loreto Nuovo » - Napoli Divisione Ostetrico-Ginecologica Primario: Prof. Franco Panini ___________________________________________________________________________ SOSTANZE IPOTALAMICHE DEL TIPO RF (RH) NELLA MODERNA TERAPIA DELLA ANOVULARIETA'

M.R. ANNUNZIATA – S. ANSALDI – A. CORCIONE - A.A.ROMANO – V. MIRANDA – Luigi LANGELLA

Gli Autori, dopo aver discusso in generale sui possibili meccanismi d'azione dei vari farmaci agenti sull'anovularietà, si soffermano su quelle sostanze che effettivamente rappresentano il futuro nella terapia di questa patologia: i releasing hormones. Possibili meccanismi di azione dei farmaci agenti sull'anovularietà Le disfunzioni ovariche possono essere classificate in tre grandi varietà, anche se alcuni casi presentano caratteristiche miste. 1) Donne con amenorrea primaria o secondaria a bassa attività estrogenica con disfunzioni ipotalamiche ipofisarie; completo o parziale ipopituitarismo. Questi casi presentano livelli di LH e FSH bassi e non misurabili e risposta ai test di stimolo rara, modesta o nulla. 2) Donne con disturbi del ciclo mestruale e con cicli ovarici anovulatori; amenorree secondarie. 3) Donne con disfunzione ovarica associata ad una bassa attività estrogena. In questi casi i livelli di gonadropine saranno alti ed una sola determinazione sarà sufficiente ad individuarli. Per la terapia di queste forme di anovularietà, i farmaci oggi disponibili sono basati su tre principi terapeutici diversi. 1. Terapia di inibizione delle secrezioni ipofisarie delle gonadropine per provocare un fenomeno di rebound. 2. Terapia di stimolazione della funzione gonadotropa ipofisaria. 3. Terapia di sostituzione con la somministrazione di ormoni. Il primo metodo (provocazione di un effetto rebound) si fonda su un concetto teorico secondo il quale dopo la sospensione di un trattamento plurimensile con preparati di associazione estroprogestinica, la secrezione gonadotropinica ipofisaria precedentemente bloccata, viene esaltata producendo una secrezione di eccesso di ormone gonadotropo. Sembra che in donne con lieve turba delle correlazioni ipofisi ovario, sia possibile provocare l'ovulazione con un fenomeno di rebound e la percentuale dei risultati positivi durevoli è indicata come pari al 20% dei casi trattati. La seconda possibilità che si offre per il trattamento delle anovularietà è rappresentata dalla terapia stimolante. Il principio consiste nella stimolazione dell'ipotalamo per indurre la produzione e la immissione in circolo di gonadotropine releasing-factor (gn-rH) che a loro volta provocano iperincrezione di FSH ed LH ipofisari. In ultimo si pratica una terapia di sostituzione con somministrazione di estroprogestinici. Nelle donne, è stato dimostrato infatti che gli estrogeni alle concentrazioni ematiche pari a quella della fase di maturazione follicolare del ciclo mestruale (dai 50-400 picogrammi) esplicano un blocco nella liberazione di FSH con un meccanismo FEED-back negativo. A concentrazioni minime invece influenzano positivamente il livello di FSH plasmatico. Sulla produzione di LH essi han no invece un effetto bipolare, cioè esercitano un feed-back negativo con inibizione al di sotto dei 50 pg./ml. e quella di stimolo positivo al di sopra di 400 pg./ml. Nella donna forti dosi di estrogeni (20 mg. Endovena di estrogeno coniugato) possono provocare un 'ovulazione preceduta da un picco di LH.