Luigi Langella Ginecologo - Social Aggregator

Quando si parla di trattamento chirurgico di cicli ovulatori si pensa alla resezione cuneiforme dell'ovaio nel quadro della sindrome di Stein-Leventhal, o di altre forme di distrofia ovarica.

In realtà vi sono altri tipi di aggressione chirurgica della sindrome di Stein quali, la decapsulazione, e la biopsia translaparoscopica multipla.

Vi sono altre indicazioni della resezione cuneiforme quali l'ovaio policistico con sintomatologia clinica menometrorragica, indipendentemente dalla correzione dei cicli anovulatori, né possono essere trascurati vari procedimenti chirurgici destinati a stimolare o vivificare le ovaie ipoplastiche o sclerotiche. Eccone un elenco, risultato dalle ricerche del team del ginecologo Luigi Langella.

a) Le resezioni cuneiformi della sindrome di Stein-Leventhal.

Nel 1935 Stein e Leventhal descrissero una sindrome anatomoclinica caratterizzata dall'associazione di amenorrea, irsutismo, con l'aumento bilaterale simmetrico del volume dell'ovaio; guarigione quasi costante dell'amenorrea e della sterilità con la resezione cuneiforme.

La scoperta del valore terapeutico della resezione cuneiforme fu fatta per caso, poiché Stein aveva eseguito la resezione con lo scopo di studiare istologicamente le ovaie e la guarigione della sindrome fu una scoperta.

La tecnica preconizzata da Stein, comporta la resezione a spicchio di arancia da un  polo all'altro dell'ovaio, in modo da riportarlo alle dimensioni normali.

Dopo la resezione si pungono con il bisturi le cisti follicolari presenti. Ogni emostasi è spesso inutile e si termina paradossalmente l'intervento con la sutura bordo a bordo con cargut sottile.

Stein consiglia di non associare nessun intervento supplementare. Musset fa la resezione del nervo presacrale se c'è ipoplasia uterina marcata. I risultati pubblicati da Stein, con un'esperienza di 34 anni, su 108 casi sono brillanti.

Egli ha ottenuto il 90% di ripristino di una regolare mestruazione, con 71 gravidanze su 83 donne sterili e l'85% di più di una gravidanza sul totale delle sterili trattate.

In casi di successo dell'intervento, l'ovulazione sopravviene nei 15 giorni seguenti l'operazione.

In questi casi i risultati sono stabili e Stein ha potuto verificare la loro persistenza a distanza anche per molti anni.

Solo in pochi casi, si può parlare di guarigione definitiva.

Oltre ai casi di Stein molti altri casi sono stati segnati con successo per quanto riguarda il ripristino del ciclo mestruale e l'ovulazione. Studiando il caso di 70 pazienti sottoposte a trattamento chirurgico quale la resezione cuneiforme degli ovari per distrofia ovarica, Ragucci e collaboratori riferiscono che 56 u 70 di tali pazienti avevano irregolarità nelle mestruazioni; 48 su 70 erano sterili; 25 su 70 manifestavano ipertricosi.

In seguito all'intervento le mestruazioni sono regolarizzate in 40 pazienti su 56; in 35 su 70 si è verificata una gravidanza ed in 15 che erano portatrici di ipertricosi è stata constatata una netta regressione della sintomatologia. Lo stato di irsutismo invece, se presente, va incontro a stabilizzazione completa o a leggera diminuzione; solo in rari casi subisce una regressione completa.

Si è molto discusso sul meccanismo di guarigione per resezione cuneiforme. Come fattori responsabili dell'anovulazione sono state chiamate in causa la capsula fibrosa e la tensione intraovarica.

Si è inoltre ipotizzato che la resezione ovarica modifichi i rapporti funzionali tra l'asse ipotalamo-ipofisario l'ovaio per cui si trasmette un maggiore stimolo gonadotropico per una minore quantità di perenchima. La resezione diminuisce, probabilmente, il tasso degli androgeni provenienti dalle zone resecate; né è da escludere una sua azione sui vasi e sui nervi dell'ovaio.

Se il valore terapeutico della resezione di Stein è in dubbio, l'interpretazione del suo meccanismo di azione non è uniforme. E' possibile che molti dei fattori segnalati siano in gioco simultaneamente nel determinare una così alta frequenza di successi.

Altri procedimenti chirurgici utilizzati nella sindrome di Stein sono i seguenti:

1) curretage dell'ovaio proposto da Dellepiane, dopo incisione sagittale dell'organo seguito da sutura;

2) estroversione dell'ovaio che comporta la scissione di una sottile fetta e quindi l'eversione delle 2 metà per svolgere in fuori la superficie cruentata (aderenza post operatoria);

3) la decorticazione dell'ovaio proposto da Reyeraft;

4) la resezione midollare preconizzata da Botella Lusia, il quale pensa che gli androgeni prevengono dallo stroma midollare e dalle cellule dell'ilo e quindi spinge il più lontano possibile la resezione midollare;

5) la ovariectomia unilaterale proposta da Kosmack la cui azione sembra legata alla diminuzione di peso della massa ovarica con sblocco del circolo ipofisi ovarico.

Un'altra metodica da segnalare è la biopsia ovarica multipla transcelioscopica che è stata segnalata da Thoyer-Rosat, il quale aveva segnalato come la biopsia ovarica eseguita a scopo diagnostico determinava la ricompensa di cicli bifasici permettendo di evitare un'ulteriore resezione.

E' quindi consigliabile, secondo questa ricerca effettuata da 6 medici tra cui Luigi Langella ginecologo, prima di intervenire con la resezione di attendere 6 mesi dall'eventuale biopsia.

Altri procedimenti chirurgici di attivazione ovarica (operazione sul simpatico) quali la resezione del nervo presacrale di Cotte, la denervazione dell'ilo, la isofenolizzazione del plesso del peduncolo lombovarico, danno dei risultati incostanti e spesso non durevoli.

RISULTATI

Al termine dello studio le 65 pazienti sono state suddivise nel modo seguente:

a) In base alla «storia clinica»:

- perdite ematiche in climaterio, 18,8% dei casi (pazienti di età compresa tra i 42 e i 54 anni, età media 47,7 anni);

- stillicidio ematico 18,8% dei casi (pazienti di età compresa tra i 24 e i 39 anni, età media 30,9 anni);

- oligomenorrea, 17,2% dei casi (pazienti di età compresa tra i 22 e i 37 anni, età media 30 anni);

- menometrorragie, 14% dei casi (pazienti di età compresa tra i 21 e i 33 anni, età media 28,5 anni);

- ipomenorrea, 11% dei casi (pazienti di età compresa tra i 19 e i 39 anni, età media 31,3 anni);

- infertilità, 6,2% dei casi (pazienti di età compresa tra i 26 e i 37 anni, età media 29,5 anni);

 b) In base al «quadro morfologico»:

- endometrio da insufficiente stimolo secretivo, presente nel 23,5% dei casi (età media delle pazienti 31,6 anni);

- endometrio da insufficiente stimolo proliferativo, presente nel 23,4% dei casi (età media delle pazienti 35,6 anni);

- endometrio da irregolare stimolo proliferativo, presente nel 29,6% dei casi (età media delle pazienti 33,2 anni).

 Il 7% dei casi è costituito da pazienti che presentano cicli lunghi (per una fase follicolare di lunghezza superiore alla media); il 9,2% delle pazienti, pur avendo una sintomatologia specifica, non mostrano alcuna alterazione della struttura endometriale, ma hanno una fase secretiva perfettamente coordinata, senza alcun segno morfologico di alterazioni ormonali da riferirsi alla fase proliferativa o a quella secretiva in atto.

Nel 4,5% dei casi si ha un quadro di iperplasia ghiandolare cistica dell'endometrio. La distribuzione degli aspetti morfologici in base ai diversi quadri clinici è schematizzata nella tabella 2.

Questi casi, pur non costituendo un riferimento assoluto, dato il relativamente basso valore numerico di questa ricerca frutto del lavoro dei medici tra cui Luigi Langella ginecologo, possono essere comunque considerati significativi, quindi possono essere fatte alcune considerazioni: durante il climaterio è evidente la predominanza delle alterazioni follicolari, in rapporto alla sporadicità dell'ovulazione, troviamo infatti pressoché esclusivamente aspetti di insufficienza o di persistenza follicolari: in rapporto alla sporadicità dell'ovulazione troviamo infatti luteo associato sia insufficiente. Secondo alcuni AA. (Korenmann, 1975) i corpi lutei della pre-menopausa sono insufficienti in quanto caratterizzati o da una vita breve, o da una insufficiente secrezione estrogenica.

Altre volte la perdita ematica in climaterio consegue ad un quadro di iperplasia ghiandolare-cistica. Gli stillicidi ematici sono prevalentemente associati a cicli lunghi, si trovano inoltre persistenza follicolare (withdrawal bleeding), iperplasia ghiandolare-cistica, altre volte non si trovano cause endocrine apparenti.

L'oligomenorrea è essenzialmente associata a insufficienza e persistenza follicolare. La sterilità è nella maggior parte dei casi provocata da insufficienza secretoria, frequentemente troviamo persistenza follicolare ed anche cicli lunghi. Anche nelle meno-metrorragie predominano l'insufficienza secretiva e la persistenza follicolare ed anche ciclo lunghi.

Anche nelle meno-metrorragie predominano l'insufficienza secretiva e e la persistenza follicolare, vi sono anche casi in cui l'endometrio è normale, o presenta una iperplasia ghiandolare-cistica. L'ipomenorrea mostra spesso quadri endometriali normali, in altri casi possiamo trovare insufficienza proliferativa o secretiva.

L'infertilità è maggiormente associata ad insufficienza proliferativa o secretiva. Il presente studio si è proposto di correlare le acquisizioni aggiornate della diagnosi istologica morfo-funzionale dell'endometrio e i dosaggi radioimmunologici degli ormoni, per le varie condizioni di patologia del ciclo ovulatorio. Alla conclusione esso ha permesso di osservare l'esistenza di una buona corrispondenza tra i dati clinico-endocrini e aspetto morfologico dell'endometrio.

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La patologia del ciclo ovarico: correlazioni endocrino-morfologiche
L. Di Prisco, G. Casarella, Luigi Langella

R I A S S U N T O
Gli autori si propongono di correlare le acquisizioni aggiornate della diagnosi istologica morfo-funzionale dell’endometrio ed i dosaggi ormonali radioimmunologici nelle varie patologie del ciclo ovarico. Le conclusioni del presente lavoro verificano una buona corrispondenza tra dati clinico-endocrini ed aspetto istomorfologico. Interessante la casistica, specie nel campo della patologia della infertilità.

Criteri morfologici di base per una valutazione funzionale dell’endometrio vennero individuati dai patologi in epoca antecedente ai primi dosaggi biologici degli ormoni steroidei sessuali.
Considerando gli studi di Hitschmann e Adler (1909) solo di importanza storica, come prime osservazioni in assoluto riguardanti i cambiamenti sequenziali dell’endometrio, è a Schroeder che dobbiamo il primo vero studio morfologico della patologia endometriale. Egli, nel 1913, in base alla sola analisi morfologica, fu in grado di distinguere le varie fasi del ciclo ovulatorio, prima che venissero individuati gli estrogeni e il progesterone e tantomeno i loro effetti biologici; introdusse, tra l’altro, la terminologia tutt’ora usata: fase rigenerativa, proliferativa, secretiva e mestruale.
Con i successivi numerosi studi sulle metrorragie disfunzionali, particolarmente quelle causate dall’iperplasia glandulo-cistica, egli realizzò i primi tentativi di correlazione fra sintomatologia clinica e quadri morfologici. Le importanti ed originali intuizioni che derivarono dalla sua scuola, se da un lato contribuirono all’iniziale comprensione dei complessi fenomeni alla base della riproduzione, dall’altro ne condizionarono per diversi anni lo sviluppo; Schroeder considerò infatti l’ovaio come la causa prima ed unica di ogni situazione disfunzionale.
In realtà già nel 1926 Zondek confermò sperimentalmente che la funzione ovarica è regolata dall’ipofisi anteriore. Negli stessi anni, dal 1928 al 1934, un gruppo di studiosi (Corner, Allen, Doisy§) identificò i principi attivi prima del corpo luteo e successivamente del follicolo, idolando progesterone ed estrogeni.
Si deve a Novak (1932) la prima organica fusione fra le conoscenze morfologiche e gli studi endocrinologici compiuti fino ad allora. Egli sistematizzò lo studio istologico della mucosa uterina in vista della diagnostica ormonale, definendo questo suo metodo di esplorazione dell’attività degli ormoni sessuali «biopsia funzionale dell’endometrio». Per compiere questi studi inoltre ideò una tecnica per eseguire biopsie endometriali senza anestesia, ancora oggi in uso.
In questi anni (Rock, 1937) venne pubblicato anche il primo lavoro relativo alle modificazioni del ciclo ovulatorio e dell’endometrio in seguito alla somministrazione degli steroidi sessuali appena isolati. Fin da questi primi studi fu evidente che accanto agli effetti terapeutici si manifestavano quelli antiovulatori.
Si trattava ancora di ormoni di origine animale isolati in piccole quantità con procedimenti estremamente costosi.

Nel 1944 però, un chimico americano, Russel Marker, riuscì a preparare il progesterone della diosgenina, uno steroide vegetale. Rapidamente l’industria si impadronì della scoperta ed in pochissimi anni ne iniziò la produzione su larga scala, fino ad arrivare, nel 1949, alla formazione di composti progestinici attivi per via orale.
Il passo successivo fu la creazione di molecole totalmente sintetiche, cosicché nel 1956 Rock, Garcia e Pincus poterono iniziare la prima sperimentazione clinica su vasta scala degli anticoncezionali orali.
Con il grande interesse destato dagli studi ormonali l’analisi funzionale della biopsia endometriale passò in second’ordine. In realtà i criteri di descrizione dei vari quadri morfologici apparivano sovente troppo grossolani e poco riproducibili e mostravano la loro insufficienza quando erano confrontati con i primi dosaggi ormonali eseguiti sulle urine e gli apparenti vantaggi terapeutici. Questo, nella pratica quotidiana, portò a sottolineare la l’inaffidabilità della «biopsia funzionale» e parallelamente a sopravvalutare i vantaggi dei dosaggi e delle terapie ormonali.
Ma nel 1950 un gruppo di patologi americani, in particolare Noyers e Latour, nel loro articolo «Dating the endometrial biopsy», codificarono definitivamente i criteri per la datazione morfologica dell’endometrio di un normale ciclo ovulatorio. Essi fornirono una adeguata ed obiettiva dimostrazione delle possibilità reali dell’analisi bioptica funzionale dell’endometrio, come dimostrano numerosissimi studi successivi di correlazione con dati endocrini.
Nel 1960 l’FDA americana (Food and Drug Administration) approvò ufficialmente l’uso di prodotti ormonali a scopo contraccettivo; la loro diffusione raggiunse così una dimensione realmente mondiale, come pure gli studi ad essi relativi.
Per quanto riguarda la mucosa endometriale, questa vastissima «sperimentazione» ancora una volta documentò indirettamente l’uniformità della risposta per ogni razza e latitudine, come aveva già affermato la scuola di Noyes ed Hertig; inoltre la mucosa endometriale dimostrò una stupefacente specificità di risposta dei suoi recettori ad ogni diversa molecola sintetica.

Non solo dunque venne ancora una volta dimostrato che è possibile una valutazione ormonale tramite la biopsia endometriale, ma queste osservazioni contribuirono enormemente alla comprensione delle correlazioni ipofisi-ovaio.
Nel 1969 Dallenbach-Hellweg, con un’ampia revisione della letteratura, ha ben codificato lo studio della morfofunzionalità endometriale, elaborando anche una classificazione istologica che si è dimostrata duttile e di ampia affidabilità per la patologia endometriale spontanea o indotta.
Nel 1970, con l’introduzione delle metodiche radioimmunologiche, diventa apparentemente più semplice lo studio degli ormoni. In effetti si ha per la prima volta la possibilità di dosaggi molto precisi, anche di minime quantità di ormoni circolanti. Questo permette un nuovo inquadramento di tutta la fisiopatologia endocrinologica ed in particolare, per il ciclo ovulatorio, l’identificazione degli ormoni neuro-endocrini e dei più fini feed-back.

In realtà a 10 anni circa dalla loro introduzione, queste sofisticate metodiche di indagine, considerate anche le loro più recenti modifiche, si son rivelate estremamente costose e di utilità pratica notevolmente inferiore alle previsioni. Inoltre la vasta gamma di prodotti ormonali a disposizione della clinica non appare ancora idonea ad una terapia razionale e mirata. Nello stesso tempo in questi ultimi anni si è ripetuto lo storico errore di non adeguare le vecchie conoscenze della morfologia alle più recenti acquisizioni biochimiche-endocrine. Pochi sono stati in questi anni gli studi di morfologia correlati con i dosaggi radioimmunologici e per lo più sono tendenti a verificare il momento ovulatorio e l’idoneità della successiva fase secretiva.
Scopo di questa ricerca, curata dal team del ginecologo Luigi Langella, darà quello di verificare la stretta correlazione fra i rapporti serici e morfologici, nelle più svariate situazioni cliniche.

MATERIALI E METODI

Sono state studiate 90 pazienti, per un totale di 105 biopsie endometriali ottenute, mediante prelievo dal fondo della cavità uterina con curette di Novaqk.

Al termine dell’indagine si sono dovuti escludere 25 casi per le seguenti ragioni:
a) materiale bioptico inadeguato;
b) atrofia endometriale post-menopausa;
c) mancanza di dati clinici. L’età era compresa fra i 18 e i 54 anni.

Le pazienti erano ricoverate o seguite ambulatorialmente presso la nostra Divisione di Ostetricia e Ginecologia in collaborazione con l’Istituto si Anatomia Patologica ed il servizio di Radioimmunologia dell’Ospedale Ascalesi. L’anamnesi ginecologica è stata il più possibile accurata. Le biopsie sono state eseguite nell’epoca presumibilmente migliore, tenendo conto della storia mestruale, in base ai criteri suggeriti da Dallenbach-Hellweg.
Ogni prelievo è stato immediatamente fissato in Dubosch. Le sezioni, ottenute previa inclusione in paraffina, sono state colorate con ematossilina-eosina e Van Gieson e classificate secondo i criteri precedentemente riportati (Stoll-Dallenbach, 1968).

Ad ogni paziente inoltre è stato fatto un prelievo ematico per il dosaggio di estrogeni, progesterone e gonadotropine, o più prelievi in giornate successive a seconda delle indicazioni. Qualora ritenuti necessari sono stati valutati anche gli androgeni.
Gli ormoni sono stati dosati col metodo radioimmunologico.
Importanti sono anche le modalità di prelievo: l’anticoagulante deve essere contenuto in quantità adeguate, non in eccesso, potendo interferire col dosaggio radioimmunologico. La centrifugazione con separazione tra plasma e parte corpuscolata deve essere effettuata il più presto possibile, poi il diero o il plasma possono essere conservati a -20°C per alcuni mesi senza sensibili alterazioni.
Lo studio morfologico è stato eseguito in un primo tempo sulla sola base delle notizie anamnestico cliniche, successivamente è stato correlato ai dati ormonali.

Gli Autori in questo lavoro prendono in esame due farmaci di recente sintesi da usare in forme particolari di anovularietà. Ne discutono il meccanismo d'azione e l'uso clinico. S. ANSALDI – A. CORCIONE – V. MIRANDA – A. A. ROMANO – G. VITIELLO – Ginecologo Luigi Langella La bromocriptina La bromocriptina (2Br, ergogriptina metilato) è un alcaloide della segala cornuta della serie 8, 10 ergopeptidi. L'introduzione di un atomo di Br in posizione 2 nella componente lisergica della molecola è decisiva ai fini dell'azione ipoprolattinemizzante del farmaco. Quest'azione è stata dimostrata in tutti i vertebrati, inclusa la donna. Il farmaco riduce sia la secrezione di prolattina basale sia quella stimolata durante la secrezione di Thyrotropina realising hormone, o dopo somministrazione di farmaci tipo clorpromazina tanto nel ratto, quanto nell'uomo. La minima dose, capace di ridurre la prolattinemia basale è di 2,5 mg. per os; tale riduzione è determinata a partire da 1-2 ore dalla somministrazione e per la durata di 12 ore. Il farmaco riduce la secrezione di prolattina tramite un'azione diretta a livello delle cellule mammotrope ipofisarie probabilmente anche a livello ipotalamico, dove attraverso una stimolazione dei recettori dopaminergici è in grado di attivare la produzione del prolacting inhibitor factor (PIF). Seguono le indicazioni frutto delle ricerche del team medico di cui fa parte Luigi Langella ginecologo: si ritiene che il meccanismo di azione della bromocriptina consiste principalmente in una stimolazione dei recettori dopaminergici tanto a livello ipofisario che a livello ipotalamico. E' infatti noto che la secrezione di prolattina è inibita con meccanismo dopaminergico, capace di agire sia direttamente sulle cellule mammotrope, sia tramite un'aumentata produzione di prolaction inhibiting factor.

Glicosurie gravidiche.

Negli ultimi mesi di gravidanza e soprattutto nel puerperio compaiono nelle urine numerose sostanze riducenti che comprendono anche lattosio, galattosio e glucosio. L'eliminazione del lattosio e del galattosio non ha alcuna importanza dal punto di vista fisiopatologico, e con ogni probabilità sono un fenomeno di galattopoiesi.

La glicosuria gravidica è nota da circa un secolo e secondo alcuni Autori si riscontrerebbe in tutte le gravidanze; dalle nostre ricerche si evincono una serie di dati che ora tratteremo, grazie all'aiuto del dottor Luigi Langella. La eliminazione del glucosio è piuttosto modesta, solo eccezionalmente raggiunge i 3 g. Nelle gravide non diabetiche questa eliminazione non è associata ad alcuna sintomatologia clinica né ad iperglicemia. Essa è in rapporto ad un abbassamento della soglia renale per l'eliminazione del glucosio che normalmente è di 160 mg/100 cc. Probabilmente tale abbassamento della soglia è legato a squilibrio di riassorbimento glomerulo-tabulare sia di tipo qualitativo (presenza di nefroni formati da glomeruli e tubuli con capacità differenti), che di tipo quantitativo (eccessivo carico di glucosio filtrato).

Secondo alcune teorie tale glicosuria potrebbe essere dovuta all'azione dell'HCG sui sistemi enzimatici che presiedono al riassorbimento tubulare del glucosio. Negli ultimi anni comunque si è potuto constatare che molte delle donne che alla loro prima gravidanza presentavano glicosuria, nelle successive gravidanze potevano manifestare un diabete.

Da quanto detto, se ne ricava che la presenza di una glicosuria impone accurati accertamenti per escludere la presenza di un prediabete e, quando questo sia stato escluso, le glicosurie non esigono alcun trattamento né terapeutico né dietetico. L'apporto glicidico non va infatti diminuito perché provocherebbe glicogenolisi, neoglucogenesi lipidica e protidica con conseguente accumulo di corpi chetonici.

RIASSUNTO

Gli Autori, come il ginecologo Luigi Langella, hanno esaminato i vari fattori da tener presente quando ci si trovi di fronte ad una paziente diabetica che desideri una gravidanza o che sia già gravida.

L'avvento dell'insulina ha permesso l'instaurarsi, il prosieguo ed il termine di una gravidanza. Il controllo glicemico nel neonato a periodi brevi consente una prognosi favorevole anche per questi, modificando i valori glicemici, per lo più in difetto, che si possono manifestare, sempre che non vi siano gravi malformazioni congenite.