Luigi Langella Ginecologo - Social Aggregator

RISULTATI

Al termine dello studio le 65 pazienti sono state suddivise nel modo seguente:

a) In base alla «storia clinica»:

- perdite ematiche in climaterio, 18,8% dei casi (pazienti di età compresa tra i 42 e i 54 anni, età media 47,7 anni);

- stillicidio ematico 18,8% dei casi (pazienti di età compresa tra i 24 e i 39 anni, età media 30,9 anni);

- oligomenorrea, 17,2% dei casi (pazienti di età compresa tra i 22 e i 37 anni, età media 30 anni);

- menometrorragie, 14% dei casi (pazienti di età compresa tra i 21 e i 33 anni, età media 28,5 anni);

- ipomenorrea, 11% dei casi (pazienti di età compresa tra i 19 e i 39 anni, età media 31,3 anni);

- infertilità, 6,2% dei casi (pazienti di età compresa tra i 26 e i 37 anni, età media 29,5 anni);

 b) In base al «quadro morfologico»:

- endometrio da insufficiente stimolo secretivo, presente nel 23,5% dei casi (età media delle pazienti 31,6 anni);

- endometrio da insufficiente stimolo proliferativo, presente nel 23,4% dei casi (età media delle pazienti 35,6 anni);

- endometrio da irregolare stimolo proliferativo, presente nel 29,6% dei casi (età media delle pazienti 33,2 anni).

 Il 7% dei casi è costituito da pazienti che presentano cicli lunghi (per una fase follicolare di lunghezza superiore alla media); il 9,2% delle pazienti, pur avendo una sintomatologia specifica, non mostrano alcuna alterazione della struttura endometriale, ma hanno una fase secretiva perfettamente coordinata, senza alcun segno morfologico di alterazioni ormonali da riferirsi alla fase proliferativa o a quella secretiva in atto.

Nel 4,5% dei casi si ha un quadro di iperplasia ghiandolare cistica dell'endometrio. La distribuzione degli aspetti morfologici in base ai diversi quadri clinici è schematizzata nella tabella 2.

Questi casi, pur non costituendo un riferimento assoluto, dato il relativamente basso valore numerico di questa ricerca frutto del lavoro dei medici tra cui Luigi Langella ginecologo, possono essere comunque considerati significativi, quindi possono essere fatte alcune considerazioni: durante il climaterio è evidente la predominanza delle alterazioni follicolari, in rapporto alla sporadicità dell'ovulazione, troviamo infatti pressoché esclusivamente aspetti di insufficienza o di persistenza follicolari: in rapporto alla sporadicità dell'ovulazione troviamo infatti luteo associato sia insufficiente. Secondo alcuni AA. (Korenmann, 1975) i corpi lutei della pre-menopausa sono insufficienti in quanto caratterizzati o da una vita breve, o da una insufficiente secrezione estrogenica.

Altre volte la perdita ematica in climaterio consegue ad un quadro di iperplasia ghiandolare-cistica. Gli stillicidi ematici sono prevalentemente associati a cicli lunghi, si trovano inoltre persistenza follicolare (withdrawal bleeding), iperplasia ghiandolare-cistica, altre volte non si trovano cause endocrine apparenti.

L'oligomenorrea è essenzialmente associata a insufficienza e persistenza follicolare. La sterilità è nella maggior parte dei casi provocata da insufficienza secretoria, frequentemente troviamo persistenza follicolare ed anche cicli lunghi. Anche nelle meno-metrorragie predominano l'insufficienza secretiva e la persistenza follicolare ed anche ciclo lunghi.

Anche nelle meno-metrorragie predominano l'insufficienza secretiva e e la persistenza follicolare, vi sono anche casi in cui l'endometrio è normale, o presenta una iperplasia ghiandolare-cistica. L'ipomenorrea mostra spesso quadri endometriali normali, in altri casi possiamo trovare insufficienza proliferativa o secretiva.

L'infertilità è maggiormente associata ad insufficienza proliferativa o secretiva. Il presente studio si è proposto di correlare le acquisizioni aggiornate della diagnosi istologica morfo-funzionale dell'endometrio e i dosaggi radioimmunologici degli ormoni, per le varie condizioni di patologia del ciclo ovulatorio. Alla conclusione esso ha permesso di osservare l'esistenza di una buona corrispondenza tra i dati clinico-endocrini e aspetto morfologico dell'endometrio.

[scribd id=82441846 key=key-1p7s93jhc4tiyrsuln6b mode=list]

La patologia del ciclo ovarico: correlazioni endocrino-morfologiche
L. Di Prisco, G. Casarella, Luigi Langella

R I A S S U N T O
Gli autori si propongono di correlare le acquisizioni aggiornate della diagnosi istologica morfo-funzionale dell’endometrio ed i dosaggi ormonali radioimmunologici nelle varie patologie del ciclo ovarico. Le conclusioni del presente lavoro verificano una buona corrispondenza tra dati clinico-endocrini ed aspetto istomorfologico. Interessante la casistica, specie nel campo della patologia della infertilità.

Criteri morfologici di base per una valutazione funzionale dell’endometrio vennero individuati dai patologi in epoca antecedente ai primi dosaggi biologici degli ormoni steroidei sessuali.
Considerando gli studi di Hitschmann e Adler (1909) solo di importanza storica, come prime osservazioni in assoluto riguardanti i cambiamenti sequenziali dell’endometrio, è a Schroeder che dobbiamo il primo vero studio morfologico della patologia endometriale. Egli, nel 1913, in base alla sola analisi morfologica, fu in grado di distinguere le varie fasi del ciclo ovulatorio, prima che venissero individuati gli estrogeni e il progesterone e tantomeno i loro effetti biologici; introdusse, tra l’altro, la terminologia tutt’ora usata: fase rigenerativa, proliferativa, secretiva e mestruale.
Con i successivi numerosi studi sulle metrorragie disfunzionali, particolarmente quelle causate dall’iperplasia glandulo-cistica, egli realizzò i primi tentativi di correlazione fra sintomatologia clinica e quadri morfologici. Le importanti ed originali intuizioni che derivarono dalla sua scuola, se da un lato contribuirono all’iniziale comprensione dei complessi fenomeni alla base della riproduzione, dall’altro ne condizionarono per diversi anni lo sviluppo; Schroeder considerò infatti l’ovaio come la causa prima ed unica di ogni situazione disfunzionale.
In realtà già nel 1926 Zondek confermò sperimentalmente che la funzione ovarica è regolata dall’ipofisi anteriore. Negli stessi anni, dal 1928 al 1934, un gruppo di studiosi (Corner, Allen, Doisy§) identificò i principi attivi prima del corpo luteo e successivamente del follicolo, idolando progesterone ed estrogeni.
Si deve a Novak (1932) la prima organica fusione fra le conoscenze morfologiche e gli studi endocrinologici compiuti fino ad allora. Egli sistematizzò lo studio istologico della mucosa uterina in vista della diagnostica ormonale, definendo questo suo metodo di esplorazione dell’attività degli ormoni sessuali «biopsia funzionale dell’endometrio». Per compiere questi studi inoltre ideò una tecnica per eseguire biopsie endometriali senza anestesia, ancora oggi in uso.
In questi anni (Rock, 1937) venne pubblicato anche il primo lavoro relativo alle modificazioni del ciclo ovulatorio e dell’endometrio in seguito alla somministrazione degli steroidi sessuali appena isolati. Fin da questi primi studi fu evidente che accanto agli effetti terapeutici si manifestavano quelli antiovulatori.
Si trattava ancora di ormoni di origine animale isolati in piccole quantità con procedimenti estremamente costosi.

Nel 1944 però, un chimico americano, Russel Marker, riuscì a preparare il progesterone della diosgenina, uno steroide vegetale. Rapidamente l’industria si impadronì della scoperta ed in pochissimi anni ne iniziò la produzione su larga scala, fino ad arrivare, nel 1949, alla formazione di composti progestinici attivi per via orale.
Il passo successivo fu la creazione di molecole totalmente sintetiche, cosicché nel 1956 Rock, Garcia e Pincus poterono iniziare la prima sperimentazione clinica su vasta scala degli anticoncezionali orali.
Con il grande interesse destato dagli studi ormonali l’analisi funzionale della biopsia endometriale passò in second’ordine. In realtà i criteri di descrizione dei vari quadri morfologici apparivano sovente troppo grossolani e poco riproducibili e mostravano la loro insufficienza quando erano confrontati con i primi dosaggi ormonali eseguiti sulle urine e gli apparenti vantaggi terapeutici. Questo, nella pratica quotidiana, portò a sottolineare la l’inaffidabilità della «biopsia funzionale» e parallelamente a sopravvalutare i vantaggi dei dosaggi e delle terapie ormonali.
Ma nel 1950 un gruppo di patologi americani, in particolare Noyers e Latour, nel loro articolo «Dating the endometrial biopsy», codificarono definitivamente i criteri per la datazione morfologica dell’endometrio di un normale ciclo ovulatorio. Essi fornirono una adeguata ed obiettiva dimostrazione delle possibilità reali dell’analisi bioptica funzionale dell’endometrio, come dimostrano numerosissimi studi successivi di correlazione con dati endocrini.
Nel 1960 l’FDA americana (Food and Drug Administration) approvò ufficialmente l’uso di prodotti ormonali a scopo contraccettivo; la loro diffusione raggiunse così una dimensione realmente mondiale, come pure gli studi ad essi relativi.
Per quanto riguarda la mucosa endometriale, questa vastissima «sperimentazione» ancora una volta documentò indirettamente l’uniformità della risposta per ogni razza e latitudine, come aveva già affermato la scuola di Noyes ed Hertig; inoltre la mucosa endometriale dimostrò una stupefacente specificità di risposta dei suoi recettori ad ogni diversa molecola sintetica.

Non solo dunque venne ancora una volta dimostrato che è possibile una valutazione ormonale tramite la biopsia endometriale, ma queste osservazioni contribuirono enormemente alla comprensione delle correlazioni ipofisi-ovaio.
Nel 1969 Dallenbach-Hellweg, con un’ampia revisione della letteratura, ha ben codificato lo studio della morfofunzionalità endometriale, elaborando anche una classificazione istologica che si è dimostrata duttile e di ampia affidabilità per la patologia endometriale spontanea o indotta.
Nel 1970, con l’introduzione delle metodiche radioimmunologiche, diventa apparentemente più semplice lo studio degli ormoni. In effetti si ha per la prima volta la possibilità di dosaggi molto precisi, anche di minime quantità di ormoni circolanti. Questo permette un nuovo inquadramento di tutta la fisiopatologia endocrinologica ed in particolare, per il ciclo ovulatorio, l’identificazione degli ormoni neuro-endocrini e dei più fini feed-back.

In realtà a 10 anni circa dalla loro introduzione, queste sofisticate metodiche di indagine, considerate anche le loro più recenti modifiche, si son rivelate estremamente costose e di utilità pratica notevolmente inferiore alle previsioni. Inoltre la vasta gamma di prodotti ormonali a disposizione della clinica non appare ancora idonea ad una terapia razionale e mirata. Nello stesso tempo in questi ultimi anni si è ripetuto lo storico errore di non adeguare le vecchie conoscenze della morfologia alle più recenti acquisizioni biochimiche-endocrine. Pochi sono stati in questi anni gli studi di morfologia correlati con i dosaggi radioimmunologici e per lo più sono tendenti a verificare il momento ovulatorio e l’idoneità della successiva fase secretiva.
Scopo di questa ricerca, curata dal team del ginecologo Luigi Langella, darà quello di verificare la stretta correlazione fra i rapporti serici e morfologici, nelle più svariate situazioni cliniche.

MATERIALI E METODI

Sono state studiate 90 pazienti, per un totale di 105 biopsie endometriali ottenute, mediante prelievo dal fondo della cavità uterina con curette di Novaqk.

Al termine dell’indagine si sono dovuti escludere 25 casi per le seguenti ragioni:
a) materiale bioptico inadeguato;
b) atrofia endometriale post-menopausa;
c) mancanza di dati clinici. L’età era compresa fra i 18 e i 54 anni.

Le pazienti erano ricoverate o seguite ambulatorialmente presso la nostra Divisione di Ostetricia e Ginecologia in collaborazione con l’Istituto si Anatomia Patologica ed il servizio di Radioimmunologia dell’Ospedale Ascalesi. L’anamnesi ginecologica è stata il più possibile accurata. Le biopsie sono state eseguite nell’epoca presumibilmente migliore, tenendo conto della storia mestruale, in base ai criteri suggeriti da Dallenbach-Hellweg.
Ogni prelievo è stato immediatamente fissato in Dubosch. Le sezioni, ottenute previa inclusione in paraffina, sono state colorate con ematossilina-eosina e Van Gieson e classificate secondo i criteri precedentemente riportati (Stoll-Dallenbach, 1968).

Ad ogni paziente inoltre è stato fatto un prelievo ematico per il dosaggio di estrogeni, progesterone e gonadotropine, o più prelievi in giornate successive a seconda delle indicazioni. Qualora ritenuti necessari sono stati valutati anche gli androgeni.
Gli ormoni sono stati dosati col metodo radioimmunologico.
Importanti sono anche le modalità di prelievo: l’anticoagulante deve essere contenuto in quantità adeguate, non in eccesso, potendo interferire col dosaggio radioimmunologico. La centrifugazione con separazione tra plasma e parte corpuscolata deve essere effettuata il più presto possibile, poi il diero o il plasma possono essere conservati a -20°C per alcuni mesi senza sensibili alterazioni.
Lo studio morfologico è stato eseguito in un primo tempo sulla sola base delle notizie anamnestico cliniche, successivamente è stato correlato ai dati ormonali.

A)Indicazioni
Insufficienza luteinica ed iperprolattinemia.
L'iperprolattinemia è associata spesso ad insufficienza luteinica. E' stato confermato che l'eccesso di prolattina è coinvolto nella patogenesi dell'insufficienza luteinica e che il trattamento con CB 154 che riduce la prolattinemia comporta la ripresa ritmica della secrezione di gonadotropine ipofisarie, la cui alterata ciclicità sembra essere alla base dell'insufficiente produzione steroidea del corpo luteo.
E' prematuro, secondo il parere medico del ginecologo Luigi Langella, speculare circa gli effetti diretti o indiretti esercitati dalla bromocriptina sulla maturazione del follicolo e sulla funzione del corpo luteo: se dimostrati, tali effetti potrebbero spiegare la discreta efficacia del CB 154 nel trattamento dell'insufficienza luteinica associata a normoprolattinemia.

B)Induzione dell'ovulazione con bromocriptina nei microprolattinomi
La bromocriptina si dimostra un farmaco efficace nella induzione dell'ovulazione in donne portatrici di microprolattinoma; nessuna complicanza neurologica si ha nel corso della gravidanza; unico dato negativo: i livelli di prolattina circolanti risultano aumentati rispetto a quelli pregravidici nelle pazienti portatrici di microprolattinoma.
Essendo stata stabilita una correlazione tra le dimensioni del microadenoma a livello di prolattina circolante, si può dedurre che l'episodio gravidico, aumentando i livelli di prolattina circolante, aumenta il volume del microadenoma.
La dose di bromocriptina da somministrare dipende dai valori della prolattinemia basale.

C)Bromocriptina nella sindrome dell'ovaio policistico
In alcuni casi di sindrome dell'ovaio policistico (PCO) è stata riscontrata la presenza di elevati livelli di prolattina (PRL), onde l'utilità del trattamento con bromocriptina.
Infatti la terapia eseguita con tale farmaco ha condotto da un lato a una remissione della sintomatologia periferica proprio della PCO e dall'altro anche all'eventuale regolarizzazione della funzione ovarica; risultati sicuramente migliori di quelli ottenibili con la terapia con clomifene o con la terapia chirurgica di resezione cuneiforme dell'ovaio policistico, valide nell'induzione della gravidanza, ma transitorie nel loro effetto, o ancora con la terapia con antiandrogeni quali il ciproterone acetato o con cortisonici quali desametazione: questi ultimi validi nel senso di una riduzione e remissione sintomatologica ma soltanto dei sintomi periferici.
La terapia con bromocriptina sembra essere indicata in quei casi di PCO con iperprolattinemia ove è stata risolutiva sia sotto l'aspetto dell'induzione dell'ovulazione sia della sintomatologia accessoria periferica.

D) Effetti collaterali
Questi sono molto rari: essi possono consistere in ipotensione posturale, nausea, vomito, stipsi. Non si sono verificati altri effetti, a seguito delle analisi svolte dall'equipe di Luigi Langella ginecologo.

Metergolina
Un farmaco capace di ridurre la secrezione di prolattina similmente alla bromocriptina e per il quale potranno probabilmente valere le stesse indicazioni terapeutiche , è la metergolina.
Il farmaco è un derivato dell'acido lisergico (8 carbossiammino) (Metil 1,6 – Dimetil ergolina estere) e la sua azione anti prolattinica è simile a quella della bromocriptina; il suo meccanismo d'azione è tuttavia differente, agendo esso come antagonista scrotoninergico.
Studi preliminari hanno dimostrato che la metergolina è capace di ridurre la prolattinemia e di restaurare l'ovulazione e il flusso mestruale in alcune donne affette da amenorrea iperprolattinemica.
La posologia consigliata è di 4 mg per 3 volte al giorno.
Effetti collaterali: sono molto rari e consistono in vertigini, cefalea, ipotensione posturale.
Luigi Langella ricerca sull'induzione dell'ovulazione

Gli Autori in questo lavoro prendono in esame due farmaci di recente sintesi da usare in forme particolari di anovularietà. Ne discutono il meccanismo d'azione e l'uso clinico. S. ANSALDI – A. CORCIONE – V. MIRANDA – A. A. ROMANO – G. VITIELLO – Ginecologo Luigi Langella La bromocriptina La bromocriptina (2Br, ergogriptina metilato) è un alcaloide della segala cornuta della serie 8, 10 ergopeptidi. L'introduzione di un atomo di Br in posizione 2 nella componente lisergica della molecola è decisiva ai fini dell'azione ipoprolattinemizzante del farmaco. Quest'azione è stata dimostrata in tutti i vertebrati, inclusa la donna. Il farmaco riduce sia la secrezione di prolattina basale sia quella stimolata durante la secrezione di Thyrotropina realising hormone, o dopo somministrazione di farmaci tipo clorpromazina tanto nel ratto, quanto nell'uomo. La minima dose, capace di ridurre la prolattinemia basale è di 2,5 mg. per os; tale riduzione è determinata a partire da 1-2 ore dalla somministrazione e per la durata di 12 ore. Il farmaco riduce la secrezione di prolattina tramite un'azione diretta a livello delle cellule mammotrope ipofisarie probabilmente anche a livello ipotalamico, dove attraverso una stimolazione dei recettori dopaminergici è in grado di attivare la produzione del prolacting inhibitor factor (PIF). Seguono le indicazioni frutto delle ricerche del team medico di cui fa parte Luigi Langella ginecologo: si ritiene che il meccanismo di azione della bromocriptina consiste principalmente in una stimolazione dei recettori dopaminergici tanto a livello ipofisario che a livello ipotalamico. E' infatti noto che la secrezione di prolattina è inibita con meccanismo dopaminergico, capace di agire sia direttamente sulle cellule mammotrope, sia tramite un'aumentata produzione di prolaction inhibiting factor.

Glicosurie gravidiche.

Negli ultimi mesi di gravidanza e soprattutto nel puerperio compaiono nelle urine numerose sostanze riducenti che comprendono anche lattosio, galattosio e glucosio. L'eliminazione del lattosio e del galattosio non ha alcuna importanza dal punto di vista fisiopatologico, e con ogni probabilità sono un fenomeno di galattopoiesi.

La glicosuria gravidica è nota da circa un secolo e secondo alcuni Autori si riscontrerebbe in tutte le gravidanze; dalle nostre ricerche si evincono una serie di dati che ora tratteremo, grazie all'aiuto del dottor Luigi Langella. La eliminazione del glucosio è piuttosto modesta, solo eccezionalmente raggiunge i 3 g. Nelle gravide non diabetiche questa eliminazione non è associata ad alcuna sintomatologia clinica né ad iperglicemia. Essa è in rapporto ad un abbassamento della soglia renale per l'eliminazione del glucosio che normalmente è di 160 mg/100 cc. Probabilmente tale abbassamento della soglia è legato a squilibrio di riassorbimento glomerulo-tabulare sia di tipo qualitativo (presenza di nefroni formati da glomeruli e tubuli con capacità differenti), che di tipo quantitativo (eccessivo carico di glucosio filtrato).

Secondo alcune teorie tale glicosuria potrebbe essere dovuta all'azione dell'HCG sui sistemi enzimatici che presiedono al riassorbimento tubulare del glucosio. Negli ultimi anni comunque si è potuto constatare che molte delle donne che alla loro prima gravidanza presentavano glicosuria, nelle successive gravidanze potevano manifestare un diabete.

Da quanto detto, se ne ricava che la presenza di una glicosuria impone accurati accertamenti per escludere la presenza di un prediabete e, quando questo sia stato escluso, le glicosurie non esigono alcun trattamento né terapeutico né dietetico. L'apporto glicidico non va infatti diminuito perché provocherebbe glicogenolisi, neoglucogenesi lipidica e protidica con conseguente accumulo di corpi chetonici.

RIASSUNTO

Gli Autori, come il ginecologo Luigi Langella, hanno esaminato i vari fattori da tener presente quando ci si trovi di fronte ad una paziente diabetica che desideri una gravidanza o che sia già gravida.

L'avvento dell'insulina ha permesso l'instaurarsi, il prosieguo ed il termine di una gravidanza. Il controllo glicemico nel neonato a periodi brevi consente una prognosi favorevole anche per questi, modificando i valori glicemici, per lo più in difetto, che si possono manifestare, sempre che non vi siano gravi malformazioni congenite.

-Chemioterapia. La recente introduzione di composti ad azione ipoglicemizzante (tolbutamide e glibencamide che agiscono aumentando la secrezione di insulina, la fenformina che agisce stimolando la captazione periferica di insulina, ecc.) è molto utile per il controllo della malattia purché la paziente appartenga alla classe A.  In letteratura sono citati ottimi risultati trattando tali pazienti ad esempio con tolbutamide alla dose di 1-3 grammi al dì; tuttavia sono anche ricordati numerosi casi in cui l’uso di questi farmaci non è stato in grado di controllare la malattia nel III trimestre di gravidanza, per cui si è dovuto ricorrere all’insulina. Inoltre l’uso degli ipoglicemizzanti orali nel I trimestre di gravidanza non è scevro dai rischi di provocare malformazioni embrio-fetali.

-Terapia ostetrica. Il parto per via vaginale va senz’altro limitato alle pazienti appartenenti alla classe A. Comunque esso va sempre indotto 14 giorni prima del termine. Un criterio cui conviene uniformarsi può essere il seguente: il parto vaginale è opportuno avvenga nelle diabetiche il cui travaglio insorge spontaneamente prima del termine ed ove non esistano sproporzioni cefalo-pelviche dimostrate radiologicamente o mediante ultrasuoni; nei casi di morte endouterina del feto sempre in assenza di sproporzioni cefalo-pelviche; nei casi di feto con gravi malformazioni (dimostrate X-graficamente); in tutti quei casi di primigravide o pluripare con gravi complicazioni in atto quando la data prescelta per l’induzione del travaglio cada prima di 14 giorni avanti il termine.
L’induzione del travaglio di parto va comunque programmata nel modo seguente:
1) clistere la sera precedente il giorno prescelto;
2) al mattino successivo metà della dose giornaliera di insulina e somministrazione per e.v. Di 400 cc di soluzione acquosa di glucosio pari al 10%;
3) infusione goccia a goccia di 10 u.i. di oxitocina diluita in 1000 cc di soluzione glucosata al 5%, regolando la velocità di deflusso a 10-12 gocce al minuto;
4) a travaglio decisamente avviato, si può praticare amnioressi e sospendere l’infusione di oxitocina. Se non compare il travaglio si può ripetere il tentativo di induzione nei 2-3 giorni successivi, altrimenti si passerà al taglio cesareo.
Si può far procedere un’ora prima dell’infusione la somministrazione e.v. o intramuscolo di estrogeni.
Una particolare attenzione – sottolinea il Dottor Luigi Langella - richiedono le pazienti appartenenti alle classi E ed F. Alle pazienti appartenenti alla classe F va proibita ogni gravidanza in quanto ne verrebbe aggravata la malattia. Per le pazienti della classe E l’opinione corrente è che si verificano emorragie retiniche: è indicato l’aborto terapeutico.

-Terapia chirurgica. Tutte le pazienti delle classi B, C, D vanno sottoposte a taglio cesareo alla 36ª settimana . Il taglio cesareo va preceduto da una infusione lenta di 500 cc di glucosio al 10% con aggiunta del 50% della dose quotidiana di insulina.
Tale infusione sarà seguita durante il periodo operatorio da un’altra di 1000 cc di soluzione glucosata al 5%, regolando il flusso sui 200-300 cc per ora. Dopo l’intervento conviene somministrare una piccola dose di insulina.
E’ utile praticare dosaggi di glicemia e glicosuria ogni 3-4 ore dopo il taglio cesareo.
Nei giorni successivi all’intervento possono aversi rapide oscillazioni del fabbisogno di insulina alle quali si può rimediare sia mediante somministrazione di insulina ritardo sia mediante insulina pronta. In questo periodo l’apporto di carboidrati va mantenuto costante intorno ai 150 grammi al dì, mentre quello di proteine e di grassi deve essere variato in relazione alle esigenze della paziente.
E’ utile limitare anche l’assunzione di sale se durante la gravidanza erano presenti edemi.

-Terapia antigestosica. Pur essendo molto difficile, come abbiamo già accennato, il poter distinguere una sintomatologia gestosica insorta in una diabetica dagli edemi, ipertensione e proteinuria di origine diabetica insorti in una gravida, quando questi sintomi sono presenti vanno comunque trattati.

- Diuretici. Per quanto numerose siano le comunicazioni che alcuni diuretici, i tiazinici in particolare, possano causare o aggravare la malattia diabetica, uno studio molto accurato effettuato su 137 pazienti ipertese la cui glicemia a digiuno non superava i 100 ml e comunque sicuramente non diabetiche, non ha evidenziato dopo un anno di trattamento modificazioni significative dei valori medi glicemici, insulinemici, degli acidi grassi insaturi. L’unica modificazione significativa evidenziata fu una diminuzione del potassio sierico.  Da questo lavoro si può ricavare che i quattro sali diuretici studiati (clortalidone, acido etacrinico, idroclorotiazite, furasemide) non possiedono un sicuro effetto diabetogeno e pertanto si possono somministrare ad una gravida diabetica. Resta ad ogni modo indiscusso che in caso di oliguria il modo più conveniente per produrre una diuresi è quello che sfrutta la forza osmotica di un soluto non riassorbibile dai tubuli, il mannitolo in particolar modo, che impedisce anche il riassorbimento del sodio.

- Ipotensivi. E’ noto che i meccanismi omeostatici che controllano la pressione arteriosa agiscono su quattro punti del nostro organismo: le arteriole periferiche, i vasi venosi a capacitanza, il cuore ed i reni. Tutti i farmaci antiipertensivi agiscono su uno o più di questi punti. Pertanto se si tiene conto della sede di azione del farmaco si possono prevederne l’efficacia, entro certi limiti, e la potenziale tossicità.
La reserpina, se iniettata e.v., raggiunge nel sangue tali livelli di concentrazione da dilatare direttamente le arteriole periferiche. La metildopa, data per os, agisce come un farmaco simpaticolitico dilatando direttamente i vasi che determinano le resistenze periferiche. Inibiscono le attività riflesse dei vasi a capacitanza i farmaci che inibiscono il sistema nervoso simpatico. L’ipotensione posturale è il più grave in conveniente offerto dall’uso di questi farmaci. Essi agiscono direttamente sul neurone adrenergico postgangliare (farmaci-bloccanti: fentolamina, fenossibenzamina), o bloccando la trasmissione nervosa a livello dei gangli del sistema nervoso autonomo (farmaci ganglioplegici).
Il propanolo come farmaco β-bloccante agisce abbassando la pressione arteriosa tramite la sua azione specifica sul cuore. Esso deprime il miocardio anche direttamente. Il suo uso è pertanto molto discusso.
E’ evidente che l’uso di tali farmaci varierà da caso a caso a seconda delle necessità cliniche della paziente.
La terapia chirurgica sarà l’estremo rimedio cui si ricorrerà per allontanare dall’organismo diabetico materno il prodotto del concepimento che è la causa dello stato gestosico.

ASSISTENZA NEONATALE
Il neonato da madre diabetica, pretermine o a termine, deve essere considerato un neonato ad alto rischio potenziale o reale, in quanto, se nato pretermine, vi è una patologia costituita prevalentemente da asfissia alla nascita, iperbilirubinemia, ipoglicemia; se nato a termine, la patologia dell’alto rischio perinatale è costituita da megalosomia, lesioni meccaniche da parto e ipoglicemia.
Da quanto detto il neonato ha sempre dei rischi, sia nato da parto per le vie naturali, sia da taglio cesareo.
Il ginecologo, l’anestesista rianimatore, il neonatologo o il personale addetto alla sala da parto deve accuratamente aspirare il materiale presente nella bocca e nel faringe mantenendo la testa del neonato in basso.
La posizione di Trendelbourg con la testa rovesciata indietro va mantenuta fino a quando la respirazione non è ben stabilita. Essa è anche utile perché svuota lo stomaco. Secondo alcuni, invece, lo svuotamento gastrico dovrebbe essere eseguito di routine. Tale posizione può essere mantenuta per 5 minuti e oltre.
L’ossigenoterapia deve essere utilizzata se necessaria. Il neonato quindi viene posto in incubatrice e, se necessario, aspirato. Nell’incubatrice il neonato rimane per 2-3 giorni senza essere alimentato.
Se la frequenza respiratoria è normale e non si notano periodi di cianosi il neonato può essere tolto dall’incubatrice. Il rischio maggiore cui può andare incontro il neonato da madre diabetica è la ipoglicemia associata a crisi e o apnea, ittero, tremori, ipotonia o ipertonia muscolare, convulsioni e in utimo coma.
E’ utile praticare il dosaggio del glucosio ematico ogni 4 ore. Anche se la glicemia rimane sui 40 mg/100 ml non va praticata alcuna terapia.
Quando i valori glicemici del nato da madre diabetica scendono al di sotto di quelli normali (al di sotto dei 40/100 ml) è necessario ricorrere alla loro correzione rapida mediante infusione con soluzione di glucosio, tenendo presente che l’87% del glucosio iniettato viene epurato dal plasma in 4 minuti quando la quantità somministrata non superi 0,4 grammi pro Kg e pro ora.
Alcuni Autori associano per via orale una soluzione di cloruro di sodio allo 0,45 grammi/ml. La soluzione di glucosio comunemente impiegata è quella ipertonica al 10% in quanto consente l’apporto di una sufficiente quantità di glucosio in un volume di liquido accettabile la cui quantità è consigliabile che oscilli nelle 24 ore tra 65 e 70 ml/Kg.

Se la glicemia è al di sotto dei 20 mg/100 ml, alcuni Autori consigliano la somministrazione di glucagone in quanto in questi casi il neonato risponde all’ipoglicemia non con lo shock e convulsioni, ma con un danno silente del S.N.C. Per questo tutti i neonati da madre diabetica andrebbero trattati alla seguente maniera: alla nascita: somministrazione endovenosa di un grammo di glucosio per Kg; successivamente infusione di glucosio al 10% alla dose di 15 grammi/Kg/24 ore. Eventualmente se vi fosse difficoltà nel controllare l’ipoglicemia con la terapia infusionale, si somministra idrocortisone in dosi refratte per un totale di 5 mg/Kg/24 ore e/o glucagone i.m. 50 mg pro Kg ogni 24 ore.
Recentemente Milnes ha segnalato buoni risultati con un impiego di soluzioni di glucosio, galattosio e fruttosio.
Infine il controllo e la correzione della calcemia sono necessari in rapporto all’alta incidenza di ipocalcemia nei prematuri, la cui genesi sarebbe riportabile ad una transitoria depressione delle paratiroidi.
La profilassi delle infezioni nel neonato ad alto rischio si fonda sulla massima asepsi, sull’impiego degli antibiotici e delle gammaglobuline.
Queste le considerazioni di Luigi Langella ginecologo.
L’utilità delle gammaglobuline è condizionata dalla peculiare situazione disgammaglobulinemica del neonato, che peraltro assume aspetti differenti in rapporto all’età gestazionale ed agli scambi interplacentari (livello di IdG di trasmissione materna elevato proporzionalmente alla durata della gestazione ed alla efficienza placentare) che in sintesi si esprime in una deficitaria produzione di immunoglobuline autoctone (IgM ed IgA) alla quale non è estranea l’alta quota di IgG materne agenti deprimendone la sintesi con un meccanismo di feed-back allotipico. Ciò sarebbe confermato dalla risposta immunitaria, sotto stimolo antigenico, più pronta nel neonato pretermine  che in quello a termine.
E’ opportuno, pertanto, somministrare le gammaglobuline (che sono quasi esclusivamente composte da IgG), a scopo profilattico nei neonati prematuri. Occorre impiegarle non immediatamente sopo il parto, affinché il neonato venga prima a contatto con gli stimoli antigenici, iniziando la formazione di anticorpi in una situazione favorevole legata proprio alla quota non troppo elevata di IgG nel sangue.