Terza parte del report stilato dal ginecologo Luigi Langella:
Il reperto istopatologico dell’annesso di sinistra è il seguente: «La salpinge risulta estesamente alterata da una massiva infiltrazione emorragica, tuttavia sia nell’ambito del versamento emorragico, sia in alcuni tratti della mucosa tubarica assottigliata, si repertano villi coriali ben conservati. Villi coriali, corredati dei vari strati cellulari (il sincizio-trofoblasto e le cellule di Langhans) si repertano nel territorio sottosieroso, immersi nel tessuto emorragico d’infiltrazione. In qualche tratto l’assottigliata parete tubarica palesa modificazioni deciduali del corion della mucosa».
Il decorso post-operatorio è stato normale. In data 7-4, 10-4, 12-4, 15-4-1975 veniva ripetuta reazione immunologica di gravidanza con risultato sempre positivo. Il 16-4-75 la paziente veniva dimessa con il seguente reperto: «Ferita Laparotomica adesa per prima. Utero di volume aumentato come per gravidanza al II mese compiuto, di consistenza pastosa, discretamente mobile, indolente. Assenza di perdite ematiche. Esce gravida».
Nei mesi successivi, la paziente si faceva visitare periodicamente presso il nostro ambulatorio, dove si confermava l’esistenza di una gravidanza uterina in normale evoluzione.
Il 9-11-75, la paziente si ricoverava nel nostro Ospedale. Il reperto di accettazione era il seguente: «Fondo utero alla terza zona sopraombelicale. Feto in situazione longitudinale con estremo cefalico in basso. Dilatazione in massa: 2 cm. Sacco integro. BCF positivo».
Il 15-11-75 la paziente partoriva un feto di sesso maschile, del peso di g. 3150 con in dice di Apgar: 8. Secondamento fisiologico. Perdite ematiche regolari. Puerperio normale.
Il 17-11-75 la paziente esce spontaneamente dall’Ospedale.
In sintesi il caso in esame può essere così riassunto: gravidanza doppia simultanea da uova gemelle fecondate durante lo stesso ciclo, annidate e sviluppate contemporaneamente una in normale sede uterina, l’altra in sede tubarica dando origine ad una gravidanza extrauterina.
La data del parto (15-11-1975) con la nascita di un feto con i caratteri della maturità, l’epoca della rottura della tuba gravida (2-4-1975), la presenza di un solo corpo luteo a carico dell’ovaio di destra e l’aumento del volume dell’utero riscontrato durante l’intervento, fanno ritenere infatti più che probabile una doppia fecondazione di uova gemelle ed uno sviluppo contemporaneo della gravidanza uterina e della gravidanza tubarica.
Avvenuta la fecondazione devono essere intervenuti sui due ovuli condizioni anatomiche, funzionali e biologiche diverse, per cui mentre uno di essi ha potuto annidarsi nella sua fisiologica sede uterina, l’altro si è arrestato, nella sua migrazione in sede ectopica, nel caso nella tuba.
Una diversa progressione dei due ovuli (progressione rallentata o migrazione esterna), una più rapida maturazione dell’ovulo fecondato per cui raggiunge in un tempo più breve quel determinato stadio di segmentazione adatto all’impianto (l’ovulo fecondato si impianta sempre nello stesso stadio di segmentazione, blastula) ed ancora un’alterazone anatomica del lume tubarico (congestione, ipertrofia della mucosa, diverticolo, stenosi, ecc.), possono essere invocati fra i fattori, comunemente noti, a spiegare il meccanismo attraverso il quale uno dei due ovuli ha arrestato la sua migrazione in corrispondenza della tuba.
Nel nostro caso in particolare il riscontro di un solo corpo luteo nell’ovaio di destra, nel lato opposto a quello della tuba gravida, fa supporre una migrazione di uno dei duo ovuli, verso la tuba controlaterale (migrazione esterna) ed un suo impianto in detta sede.
Per il maggior tempo impiegato a compiere un più lungo percorso l’ovulo fecondato può infatti raggiungere, in questi casi, lo stadio di segmentazione idoneo all’impianto prima di giungere all’utero quando ancora si trova nella tuba, e dare origine ad una gravidanza extra.
Dal punto di vista clinico ancora una volta è stata confermata non solo la quasi impossibilità di una diagnosi preoperatoria di gravidanza simultanea intra ed extrauterina, ma anche la difficoltà, sempre notevole, di un’esatta diagnosi intraoperatoria.
All’intervento, al quale siamo arrivati con diagnosi di gravidanza extrauterina, la contemporanea esistenza di una gravidanza intrauterina fu infatti solo sospettata, in quanto l’aumento di volume dell’utero, pur nettamente rilevato, non ci poteva far escludere con certezza che si trattasse di un aumento consensuale dell’utero, condizione di normale riscontro in presenza di una gravidanza extra.
Di tale sospetto tuttavia si è tenuto conto (la reazione biologica prima dell’intervento era stata sempre positiva), e subito dopo l’intervento fu instaurata una terapia sedativa ed ormonale, continuata logicamente anche nei giorni successivi, per il persistere della positività delle reazioni biologiche di gravidanza.
Non vi è dubbio che la persistenza del corpo luteo nell’ovaio residuo abbia avuto una influenza determinante sulla gravidanza uterina, ma non si può escludere che anche l’opportuna terapia protettiva, sedativa ed ormonale, abbia contribuito positivamente sulla successiva evoluzione della gravidanza stessa.
In conclusione quindi se anche nel nostro caso non è stata fatta un’esatta diagnosi preoperatoria ed intraoperatoria di gravidanza intra ed extrauterina simultanea, tuttavia l’averla sospettata durante l’intervento demolitore della tuba gravida (anessiectomia sx) e l’idonea terapia protettiva suddetta (sedativa-ormonale) hanno contribuito alla normale evoluzione a termine della gravidanza uterina.
Il parto si è infatti espletato dopo 280 gg. di amenorrea ed il neonato di Kg. 3,150 aveva i caratteri della maturità.
RIASSUNTO
Gli Autori (tra cui il dottor Luigi Langella ginecologo), dopo una breve rassegna bibliografica dell’argomento, illustrati i possibili meccanismi e le difficoltà diagnostiche della gravidanza intrauterina ed extrauterina simultanea, espongono un caso di personale osservazione.
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