Luigi Langella Ginecologo - Social Aggregator

Estratto dalla «Rassegna internazionale di Clinica e Terapia» Volume LXII, n 16, pp. 1120-1123, 1982

Non rara è l'associazione del fibromioma uterino con la gravidanza. E' nota l'influenza che la stessa esercita sul nodulo miomatoso nel senso che vi induce iperplasia ed ipertrofia con conseguente aumento di volume, rammollimento, eventuale possibilità di dislocazione. Anche nota è l'influenza del fibroma sulla gravidanza potendovi determinare tra l'altro un'induzione prematura del parto o difficoltà all'espletamento dello stesso per alterazioni della cinetica o addirittura della meccanica in maniera tanto più evidente nel caso che il fibroma sia previo.

Del resto ancor più rara è l'evenienza del fibroma previo, la cui evidenza spesso di pone solo in travaglio di parto.

Ai fini dell'espletamento del parto il miofibroma previo rappresenta la maggior complicazione dell'utero gravido fibromatoso. Il fibroma è detto previo allorquando è situato nel bacino al davanti del feto costituendo un ostacolo più o meno assoluto alla sua progressione ponendo l'indicazione imperativa dell'espletamento del parto per via laparotomica.

Dei noduli ad origine cervicale quelli a disposizione più segmentaria alta possono facilmente dislocarsi in travaglio permettendo talora l'espletamento del parto. Maggiori sono le difficoltà per quelli che originano dalla porzione intravaginale della cervice, salvo che non siano di modesta misura e lungamente peduncolati, in quanto non può esistere dislocazione per i fibromiomi che originano dalla parte bassa del segmento inferiore e a più forte ragione per quelli che originano dal collo.

Pertanto veniamo a descrivere il caso di un voluminoso fibroma previo di origine cervicale che pur ha consentito l'espletamento del parto per via vaginale.

Caso clinico . Paziente B. M. di a. 35 Ric. n. 407950 del 20-VI-81 III° para IV° gravida a termine di travaglio di parto. Avviata al ricovero perché ritenuta podalica.

Anamnesi personale negativa per pregresse patologie.

Eumenorroica, U. M. riferita 9-IX-80. Gravidanza a decorso fisiologico. Si ricovera per l'insorgere del travaglio e rottura precoce delle membrane.

E. O.F. U. 3ª zona sovra o. t. cefalica mobile (4ª manovra di Leopold). Borsa rotta: liquido chiaro. B. C. F. positivo. Alla esplorazione vaginale si nota che la vagina è totalmente occupata da un fibroma del volume di una testa di feto a termine rotondeggiante, di consistenza duro-pastosa, originantesi dal labbro anteriore del collo con base di impianto dalle ore 7 alle ore 11.

Esplorando a piena mano fino a superare detta massa, notasi una dilatazione della massa di 6 cm e si ha l'impressione che la stessa possa fuoriuscire dai genitali permettendo il parto; pertanto si decide di seguire il travaglio. Completatasi la dilatazione ed iniziato il periodo espulsivo, con la progressione dell'estremo cefalico notasi dapprima l'espulsione all'esterno dei genitali del fibroma cervicale che appare colorito bluastro, disepitelizzato in qualche tratto, scarsamente sanguinante e che viene ribaltato sul pube mano a mano che prosegue la fuoriuscita dell'estremo cefalico. Il parto si completa con la nascita di un feto vivo e vitale di sesso femminile, del peso di g. 4400.

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Quando si parla di trattamento chirurgico di cicli ovulatori si pensa alla resezione cuneiforme dell'ovaio nel quadro della sindrome di Stein-Leventhal, o di altre forme di distrofia ovarica.

In realtà vi sono altri tipi di aggressione chirurgica della sindrome di Stein quali, la decapsulazione, e la biopsia translaparoscopica multipla.

Vi sono altre indicazioni della resezione cuneiforme quali l'ovaio policistico con sintomatologia clinica menometrorragica, indipendentemente dalla correzione dei cicli anovulatori, né possono essere trascurati vari procedimenti chirurgici destinati a stimolare o vivificare le ovaie ipoplastiche o sclerotiche. Eccone un elenco, risultato dalle ricerche del team del ginecologo Luigi Langella.

a) Le resezioni cuneiformi della sindrome di Stein-Leventhal.

Nel 1935 Stein e Leventhal descrissero una sindrome anatomoclinica caratterizzata dall'associazione di amenorrea, irsutismo, con l'aumento bilaterale simmetrico del volume dell'ovaio; guarigione quasi costante dell'amenorrea e della sterilità con la resezione cuneiforme.

La scoperta del valore terapeutico della resezione cuneiforme fu fatta per caso, poiché Stein aveva eseguito la resezione con lo scopo di studiare istologicamente le ovaie e la guarigione della sindrome fu una scoperta.

La tecnica preconizzata da Stein, comporta la resezione a spicchio di arancia da un  polo all'altro dell'ovaio, in modo da riportarlo alle dimensioni normali.

Dopo la resezione si pungono con il bisturi le cisti follicolari presenti. Ogni emostasi è spesso inutile e si termina paradossalmente l'intervento con la sutura bordo a bordo con cargut sottile.

Stein consiglia di non associare nessun intervento supplementare. Musset fa la resezione del nervo presacrale se c'è ipoplasia uterina marcata. I risultati pubblicati da Stein, con un'esperienza di 34 anni, su 108 casi sono brillanti.

Egli ha ottenuto il 90% di ripristino di una regolare mestruazione, con 71 gravidanze su 83 donne sterili e l'85% di più di una gravidanza sul totale delle sterili trattate.

In casi di successo dell'intervento, l'ovulazione sopravviene nei 15 giorni seguenti l'operazione.

In questi casi i risultati sono stabili e Stein ha potuto verificare la loro persistenza a distanza anche per molti anni.

Solo in pochi casi, si può parlare di guarigione definitiva.

Oltre ai casi di Stein molti altri casi sono stati segnati con successo per quanto riguarda il ripristino del ciclo mestruale e l'ovulazione. Studiando il caso di 70 pazienti sottoposte a trattamento chirurgico quale la resezione cuneiforme degli ovari per distrofia ovarica, Ragucci e collaboratori riferiscono che 56 u 70 di tali pazienti avevano irregolarità nelle mestruazioni; 48 su 70 erano sterili; 25 su 70 manifestavano ipertricosi.

In seguito all'intervento le mestruazioni sono regolarizzate in 40 pazienti su 56; in 35 su 70 si è verificata una gravidanza ed in 15 che erano portatrici di ipertricosi è stata constatata una netta regressione della sintomatologia. Lo stato di irsutismo invece, se presente, va incontro a stabilizzazione completa o a leggera diminuzione; solo in rari casi subisce una regressione completa.

Si è molto discusso sul meccanismo di guarigione per resezione cuneiforme. Come fattori responsabili dell'anovulazione sono state chiamate in causa la capsula fibrosa e la tensione intraovarica.

Si è inoltre ipotizzato che la resezione ovarica modifichi i rapporti funzionali tra l'asse ipotalamo-ipofisario l'ovaio per cui si trasmette un maggiore stimolo gonadotropico per una minore quantità di perenchima. La resezione diminuisce, probabilmente, il tasso degli androgeni provenienti dalle zone resecate; né è da escludere una sua azione sui vasi e sui nervi dell'ovaio.

Se il valore terapeutico della resezione di Stein è in dubbio, l'interpretazione del suo meccanismo di azione non è uniforme. E' possibile che molti dei fattori segnalati siano in gioco simultaneamente nel determinare una così alta frequenza di successi.

Altri procedimenti chirurgici utilizzati nella sindrome di Stein sono i seguenti:

1) curretage dell'ovaio proposto da Dellepiane, dopo incisione sagittale dell'organo seguito da sutura;

2) estroversione dell'ovaio che comporta la scissione di una sottile fetta e quindi l'eversione delle 2 metà per svolgere in fuori la superficie cruentata (aderenza post operatoria);

3) la decorticazione dell'ovaio proposto da Reyeraft;

4) la resezione midollare preconizzata da Botella Lusia, il quale pensa che gli androgeni prevengono dallo stroma midollare e dalle cellule dell'ilo e quindi spinge il più lontano possibile la resezione midollare;

5) la ovariectomia unilaterale proposta da Kosmack la cui azione sembra legata alla diminuzione di peso della massa ovarica con sblocco del circolo ipofisi ovarico.

Un'altra metodica da segnalare è la biopsia ovarica multipla transcelioscopica che è stata segnalata da Thoyer-Rosat, il quale aveva segnalato come la biopsia ovarica eseguita a scopo diagnostico determinava la ricompensa di cicli bifasici permettendo di evitare un'ulteriore resezione.

E' quindi consigliabile, secondo questa ricerca effettuata da 6 medici tra cui Luigi Langella ginecologo, prima di intervenire con la resezione di attendere 6 mesi dall'eventuale biopsia.

Altri procedimenti chirurgici di attivazione ovarica (operazione sul simpatico) quali la resezione del nervo presacrale di Cotte, la denervazione dell'ilo, la isofenolizzazione del plesso del peduncolo lombovarico, danno dei risultati incostanti e spesso non durevoli.

RISULTATI

Al termine dello studio le 65 pazienti sono state suddivise nel modo seguente:

a) In base alla «storia clinica»:

- perdite ematiche in climaterio, 18,8% dei casi (pazienti di età compresa tra i 42 e i 54 anni, età media 47,7 anni);

- stillicidio ematico 18,8% dei casi (pazienti di età compresa tra i 24 e i 39 anni, età media 30,9 anni);

- oligomenorrea, 17,2% dei casi (pazienti di età compresa tra i 22 e i 37 anni, età media 30 anni);

- menometrorragie, 14% dei casi (pazienti di età compresa tra i 21 e i 33 anni, età media 28,5 anni);

- ipomenorrea, 11% dei casi (pazienti di età compresa tra i 19 e i 39 anni, età media 31,3 anni);

- infertilità, 6,2% dei casi (pazienti di età compresa tra i 26 e i 37 anni, età media 29,5 anni);

 b) In base al «quadro morfologico»:

- endometrio da insufficiente stimolo secretivo, presente nel 23,5% dei casi (età media delle pazienti 31,6 anni);

- endometrio da insufficiente stimolo proliferativo, presente nel 23,4% dei casi (età media delle pazienti 35,6 anni);

- endometrio da irregolare stimolo proliferativo, presente nel 29,6% dei casi (età media delle pazienti 33,2 anni).

 Il 7% dei casi è costituito da pazienti che presentano cicli lunghi (per una fase follicolare di lunghezza superiore alla media); il 9,2% delle pazienti, pur avendo una sintomatologia specifica, non mostrano alcuna alterazione della struttura endometriale, ma hanno una fase secretiva perfettamente coordinata, senza alcun segno morfologico di alterazioni ormonali da riferirsi alla fase proliferativa o a quella secretiva in atto.

Nel 4,5% dei casi si ha un quadro di iperplasia ghiandolare cistica dell'endometrio. La distribuzione degli aspetti morfologici in base ai diversi quadri clinici è schematizzata nella tabella 2.

Questi casi, pur non costituendo un riferimento assoluto, dato il relativamente basso valore numerico di questa ricerca frutto del lavoro dei medici tra cui Luigi Langella ginecologo, possono essere comunque considerati significativi, quindi possono essere fatte alcune considerazioni: durante il climaterio è evidente la predominanza delle alterazioni follicolari, in rapporto alla sporadicità dell'ovulazione, troviamo infatti pressoché esclusivamente aspetti di insufficienza o di persistenza follicolari: in rapporto alla sporadicità dell'ovulazione troviamo infatti luteo associato sia insufficiente. Secondo alcuni AA. (Korenmann, 1975) i corpi lutei della pre-menopausa sono insufficienti in quanto caratterizzati o da una vita breve, o da una insufficiente secrezione estrogenica.

Altre volte la perdita ematica in climaterio consegue ad un quadro di iperplasia ghiandolare-cistica. Gli stillicidi ematici sono prevalentemente associati a cicli lunghi, si trovano inoltre persistenza follicolare (withdrawal bleeding), iperplasia ghiandolare-cistica, altre volte non si trovano cause endocrine apparenti.

L'oligomenorrea è essenzialmente associata a insufficienza e persistenza follicolare. La sterilità è nella maggior parte dei casi provocata da insufficienza secretoria, frequentemente troviamo persistenza follicolare ed anche cicli lunghi. Anche nelle meno-metrorragie predominano l'insufficienza secretiva e la persistenza follicolare ed anche ciclo lunghi.

Anche nelle meno-metrorragie predominano l'insufficienza secretiva e e la persistenza follicolare, vi sono anche casi in cui l'endometrio è normale, o presenta una iperplasia ghiandolare-cistica. L'ipomenorrea mostra spesso quadri endometriali normali, in altri casi possiamo trovare insufficienza proliferativa o secretiva.

L'infertilità è maggiormente associata ad insufficienza proliferativa o secretiva. Il presente studio si è proposto di correlare le acquisizioni aggiornate della diagnosi istologica morfo-funzionale dell'endometrio e i dosaggi radioimmunologici degli ormoni, per le varie condizioni di patologia del ciclo ovulatorio. Alla conclusione esso ha permesso di osservare l'esistenza di una buona corrispondenza tra i dati clinico-endocrini e aspetto morfologico dell'endometrio.