Luigi Langella Ginecologo - Social Aggregator

Persistenza di una zona anulare di sclerosi che può ostacolare la dilatazione del collo dopo la rimozione del cerchiaggio; essa comunque viene superata con una dilatazione digitale; rottura prematura delle membrane, che si verifica quando l'intervento viene eseguito a caldo, quando si è avuta la formazione della borsa delle acque e la sua relativa parziale discesa nella cervice.

Trattamento medico complementare. E' necessario affiancare al trattamento chirurgico un trattamento medico complementare. Ciò in base alla constatazione clinica che in una discreta percentuale di casi trattati si verifica nei primi giorni successivi al trattamento chirurgico l'interruzione della gravidanza a causa di un'ipercontrattilità uterina o per la rottura del sacco amniotico, per cui si cerca di evitare l'esecuzione dell'intervento quando è presente una discreta contrattilità uterina. In questi casi è preferibile sedare prima l'attività contrattile con infusione continua di tocolitici in soluzione fisiologica, associando sempre in questi casi una terapia progesteronica e antispastica, rimandando l'intervento di qualche giorno dalla completa remissione dell'attività uterina.

Prima dell'intervento se deterge la mucosa vaginale con batuffoli di garza imbevuti di soluzione fisiologica e subito dopo l'intervento è buona norma introdurre in vagina un ovulo a base di antibiotici largo spettro per i due giorni successivi. E' infine consigliabile somministrare tocolitici in soluzione fisiologica per almeno tre giorni dopo l'intervento associando a essi la terapia ormonale e antispastica. Tale trattamento va continuato a domicilio per circa 10-15 giorni.

Casistica. La casistica, discussa da Luigi Langella, consta di 41 interventi di cerchiaggio al collo dell'utero in gravidanza eseguiti negli ultimi 10 anni (71-80) nell'ospedale S. M. di Loreto – Via Marittima. Gli interventi sono stati eseguiti su 41 donne, di cui 4 primipare e 37 pluripare (Tab. 1). L'età delle pazienti è compresa tra i 20 e i 40 anni; nella tabella II le pazienti sono state suddivise a seconda dell'età; la maggiore frequenza di interventi si è avuta fra i 20 e i 30 anni.

La storia clinica delle pluripare era caratterizzata dalla notevole incidenza di aborti e parti prematuri. I casi trattati sono stati suddivisi, com’è possibile notare nella tabella III, a secondo dei criteri di indicazione all'intervento: in un primo gruppo abbiamo considerato tutti i casi che presentavano i caratteri anamnestici, soggettivi e obbiettivi dell'insufficienza cervico-segmentaria; nel secondo gruppo i casi con il solo dato anamnestico di progressivi aborti e parti prematuri senza che fosse presente al momento dell'intervento il reperto obiettivo cervicale; nel terzo gruppo infine i casi abbastanza numerosi in cui solo il reperto cervicale di un raccorciamento o dilatazione dell'orificio uterino interno o lacerazioni cervicali ci avevano suggerito l'intervento.

Come si osserva dalla tabella IV l'intervento è stato eseguito nel corso di tutti e tre i trimestri di gravidanza, ma la maggiore incidenza spetta però al II trimestre, specialmente all'inizio dello stesso. Questa è l'epoca in cui si è ottenuta la maggior percentuale di successi terapeutici.

Se per gli interventi eseguiti nei primi due trimestri di gravidanza il criterio di valutazione del successo è basato sulla vitalità del feto alla nascita, per quelli eseguiti nel terzo trimestre questo criterio non è sufficiente perché l'intervento è stato eseguito in un'epoca in cui il feto aveva già raggiunto la vitalità.

Abbiamo ritenuto più semplice, più facile, meno traumatizzante, eseguire l'intervento Mac Donald, impiegando una bendarella di mersilene già preparata e montata su due grossi aghi. La striscia di mersilene viene annodata anteriormente per la maggior facilità di rimozione al termine di gravidanza o al manifestarsi del travaglio.

L'intervento viene eseguito in anestesia generale, sotto protezione antispastica e progesteronica, terapia che viene continuata nei tre giorni successivi.

 TABELLA I. - Parità.

N° casi

Successi

Insuccessi

Primipare

4

3

1

Pluripare

37

33

4

TABELLA II. - Età delle pazienti.

23 casi

Dai 20 ai 30 anni

17 casi

Dai 30 ai 40 anni

1 caso

Oltre i 40 anni

TABELLA III. - Criteri di selezione.

Epoca intervento

N° casi

Successi

Insuccessi

Anamnesi + dati obiettivi positivi

5

4

1

Solo anamnesi positiva

29

19

1

Solo dati obiettivi positivi

16

13

3

TABELLA IV. - Trimestre di gravidanza.

N° casi

Successi

Insuccessi

I trimestre

10

9

1

II trimestre

27

26

1

III trimestre

4

1

3

TABELLA V. - Espletamento del parto.

Vaginale

Taglio cesareo

Eutocico 35

3

Distocico 3

Come è possibile osservare dalla tabella V, l'espletamento del parto è avvenuto in 38 casi per via vaginale, mentre in 3 casi abbiamo dovuto ricorrere all'intervento laparotomico per cause non legate al precedente intervento, ma per sofferenze fetali in gestosica in un caso, per presentazione podalica in primigravida in un altro, e per rottura prematura delle membrane con inerzia uterina nel terzo caso.

Conclusioni. Il principale presupposto alla riuscita dell'intervento di cerchiaggio del collo è senza dubbio il criterio di selezione e un accurato dèpistage dei casi. Tale criterio di selezione si basa essenzialmente sulla storia clinica, sul reperto obiettivo e su altri criteri diagnostici attuabili al di fuori della gravidanza (isterografia), tenendo però presente che la diagnosi viene fatta in corso di gravidanza. Attendere però che il reperto obiettivo sia positivo (raccorciamento del collo e dilatazione dell'O.U.I.), anche di fronte a precedenti anamnestici sospetti, ci pare un criterio troppo severo che potrebbe portare a eseguire l'intervento in condizioni del tutto sfavorevoli. Infatti la dilatazione dell'O.U.I. espone il polo inferiore delle membrane in vagina ad aggressioni di natura traumatica, chimica, ma soprattutto a infezioni ascendenti della vagina.

Nella nostra casistica la percentuale d’insuccessi (12,19%) è quasi totalmente legata alle modificazioni del collo e dell'O.U.I. già troppo avanzate. Resta comunque il fatto che il cerchiaggio del collo anche se eseguito in condizioni locali sfavorevoli e con maggiore probabilità d’insuccesso, è attualmente l'unica metodica attuabile nell'incontinenza. Tra i casi trattati non è escluso che si trovino gravidanze che avrebbero avuto una normale evoluzione indipendentemente dall'intervento.

Come abbiamo potuto notare questo intervento viene eseguito anche nel terzo trimestre di gestazione nei casi di parto prematuro, evento molto sfavorevole perché gravato da alta mortalità neonatale. Ritardare anche di qualche settimana il parto prematuro in quei casi in cui un precoce appianamento del collo dell'O.U.I. può far dubitare dell'evoluzione della gravidanza sino al termine, ci pare motivo più che sufficiente per eseguire l'intervento anche in questo periodo, epoca in cui il feto ha già raggiunto la vitalità e un’ulteriore prosecuzione della gravidanza, anche se non raggiungerà il termine e la completa maturità fetale, non farà che diminuire i rischi del nato prematuro.

Il punto fondamentale è, e rimane, la tempestività dell'intervento; in presenza di un'anamnesi fortemente sospetta è troppo rischioso attendere che si manifesti il quadro obiettivo; più tardi si esegue l'intervento, più aumenta la percentuale d’insuccessi.

Riassunto. Gli Autori, tra cui il Dottor Luigi Langella passati in rassegna i principali momenti etiopatogenetici, clinici, diagnostici dell'incontinenza istmo-cervicale, riportano le principali tecniche chirurgiche attuabili in gravidanza.

La casistica presentata si riferisce a 41 interventi di cerchiaggio eseguiti in varie epoche di gravidanza con una percentuale di esiti positivi dell' 87,81%. Inoltre data l’innocuità e la semplicità di un tale intervento, gli Autori ritengono opportuno largheggiare nella sua indicazione, al fine di includere tutti quei casi che possono trarre vantaggio da tale presidio terapeutico.

Secondo alcuni Autori le valutazioni al di fuori della gravidanza devono essere effettuate nella seconda metà del ciclo mestruale, quando cioè il miometrio sottoposto all’azione del progesterone più si avvicina ai caratteri gravidici. Tra questi, ha dimostrato il proprio impegno Luigi Langella, che ha effettuato alcune delle ricerche più autorevoli.

Praticando l’isterografia può essere messa in evidenza una continuità tra corpo e collo secondo un profilo non interrotto da strutture, la larghezza del canale cervicale appare aumentata, è scomparsa l’immagine fusiforme che di norma si osserva e al suo posto appare un’immagine a tubo che indica l’ipotonia istmica. E’ stata anche proposta l’introduzione di un palloncino ripieno di liquido radiopaco in cavità uterina: scattando quindi vari radiogrammi mentre si esercita una trazione sul pallone, nei casi normali no si può tirare il palloncino nel canale cervicale, mentre nell’insufficienza cervicale si potrà evidenziare la discesa del palloncino.

Le Tecniche chirurgiche presentate dal ginecologo Luigi Langella.

Le tecniche chirurgiche di correzione dell’incontinenza istmo-cervicale in gravidanza possono essere distinte in due gruppi: 1) interventi per via vaginale; 2) interventi per via laparotomica. Per via vaginale ricordiamo l’intervento sec. Skirodkar, sec. Mac Donald e la tecnica di Baden e Baden; mentre per via laparotomica, il cerchiaggio addominale sec. Benson. Tecnica secondo Skirodkar – L’intervento originale prevede una colpotomia anteriore con mobilizzazione della vescica fino a raggiungere l’istmo e quindi l’esecuzione di un cerchiaggio in questa sede con materiale non riassorbibile. Questo tipo di intervento è stato abbandonato per i pericoli legati allo scollamento della vescica non tanto durante l’esecuzione dell’intervento, quanto durante la rimozione del filo al momento del parto, poiché è facile che di formi un tessuto cicatriziale difficilmente scollabile. Tecnica secondo Mac Donald – E’ attualmente il metodo più usato per la rapidità e la facilità di esecuzione e non prevede la colpotomia antero-posteriore, sostiene il Dottor Luigi Langella. Viene fatta passare sotto la mucosa vaginale una striscia di mersilene montata su un ago partendo dalla faccia posteriore del collo e in quattro punti corrispondenti alle 3 – 6 – 9 – 12 e annodando posteriormente. In questo caso però il cerchiaggio viene eseguito in una zona più bassa rispetto all’intervento precedente. Tecnica secondo Baden e Baden – Consiste nel suturare il labbro anteriore della portio con quello posteriore dopo aver cruentato i margini di sutura, chiudendo in tal modo totalmente l’O.U.E.; essa viene riservata per le forme cosiddette «a caldo», cioè quando non è più possibile eseguire l’intervento precedente per la scomparsa e l’assottigliamento del corpo uterino. Usando questa tecnica si verificano spesso lesioni cervicali al momento del parto con conseguente necessità di eseguire una trachelorrafia. L’intervento laparotomico secondo Benson veniva dapprima eseguito in gravidanza, ma a causa dei disturbi circolatori provocati dal frequente interessamento dell’arteria uterina con possibilità di provocare la morte endouterina del feto, viene oggi eseguito per lo più al di fuori della gravidanza. Le indicazioni di questo tipo di intervento sono rappresentate da tutti quei casi in cui non si può eseguire l’intervento per via vaginale: brevità congenita del collo, esiti di amputazione cervicale, cicatrizzazione marcata del collo oppure i ripetuti insuccessi dell’intervento vaginale. L’intervento per via vaginale è gravato da alcune complicazioni, sebbene piuttosto rare: 1. stillicidio ematico nella zona del cerchiaggio che comunque regredisce spontaneamente dopo 24-48 ore;

(NELL'OSPEDALE S. M. Di Loreto Nel Decennio 1971-1980)

di Luigi Langella, P. Saltalamacchia

La patologia ostetrica in questi ultimi anni si è arricchita di un nuovo capitolo: l'incontinenza istmo-cervicale, responsabile di aborti spontanei nel primo e nel secondo trimestre, nonché di parti prematuri nel terzo trimestre di gravidanza.
Le prime osservazioni risalgono a circa cento anni fa quando si cominciò a notare un nesso tra lacerazioni traumatiche della cervice e di aborti ripetuti successivi a esse. Agli inizi del secolo venne confermato questo rapporto causa ed effetto e nel 1937 venne per la prima volta dimostrato clinicamente e radiologicamente da Schultze e Stoeckel. Solo nel 1955 Skirodkar in India proponeva un preciso trattamento chirurgico dell'incontinenza istmo-cervicale riportando i brillanti risultati ottenuti con la sua metodica nella terapia dell'aborto abituale. Due anni più tardi Mac Donald proponeva una tecnica chirurgica più semplice, facilmente eseguibile e completamente priva di conseguenze, per cui si aveva in seguito una rapida diffusione di questo trattamento chirurgico, attirando così in modo definitivo l'attenzione sull'insufficienza cervicale quale causa di aborti ripetuti. Nel 1965 Benson, dopo un prolungato impiego della metodica di Skirodkar, proponeva un metodo transaddominale di cerchiaggio da eseguirsi in gravidanza nei casi in cui le condizioni del collo uterino o l'elevato grado di dilatazione della bocca uterina sconsigliavano il ricorso alla via vaginale e ciò anche in caso di fallimento di un precedente cerchiaggio vaginale; ma poi fu da più parti osservato che in una certa percentuale di cerchiaggi per via addominale si manifestavano complicazioni circolatorie e uterine tali, nel distretto placentare, da poter causare la morte endouterina del feto, per cui si cominciò ad eseguire questa tecnica chirurgica al di fuori della gravidanza, in modo da realizzare una vera e propria profilassi contro eventuali successivi aborti.

Anatomia. Embriologicamente il corpo dell'utero e la cervice provengono da due diversi abbozzi, il primo deriva dai condotti di Müller, il secondo dal condotto seminale, e l'orificio uterino interno (O.U.I.) rappresenta il loro punto di unione. L'istmo dell'utero non gravido è limitato inferiormente dall'O.U.I. istologico, che è il punto di passaggio della mucosa endocervicale alla mucosa istmica, superiormente dall'O.U.I. anatomico o restringimento della cavità uterina visibile macroscopicamente al limite inferiore del corpo uterino.
L'istmo appare come un canalicolo lungo 10-15 mm, largo 1,5 mm circa nelle nullipare mentre, invece, è un po' più corto e più largo nelle pluripare. La mucosa che lo riveste è di transizione tra la mucosa del corpo e quella del collo con ghiandole simili a quelle del corpo, ma più rare e a direzione contraria, cioè dall'esterno verso l'interno e dal basso verso l'alto. Sotto la mucosa esiste un tessuto costituito in prevalenza da fibrocellule muscolari che si raggruppano in fasci con una disposizione caratteristica: alcuni di essi dispongono in sistemi a spirale, che partendo dal fundus e dagli angoli tubarici, verrebbero a disporsi nella zona istmo-cervicale come un cèrcine per cui specie nella parte bassa si comporterebbero dal punto di vista funzionale come uno sfintere, mentre invece il collo uterino sarebbe costituito in prevalenza da tessuto connettivale con meno del 15% di fibre muscolari. Esisterebbe inoltre tra corpo e regione istmo-cervicale una differenza funzionale dimostrata dal diverso comportamento agli stimoli ormonali nelle varie fasi del ciclo: durante la fase proliferativa l'istmo si allarga e diminuisce in lunghezza, mentre la cavità corporale diminuisce di volume e aumenta di tonicità. Nella fase secretiva l'istmo si racchiude e si allunga mentre la cavità uterina aumenta e diminuisce tonicità.
Da queste premesse anatomo-funzionali si deduce l'importantissima funzione di contenzione della regione istmica durante la gravidanza, la cui diminuita funzionalità, sia per cause congenite che acquisite, sarebbe responsabile dell’incontinenza istmo-cervicale.

Etiopatogenesi. Le cause determinanti di incontinenza istmo-cervicale possono essere distinte in due gruppi principali: 1) cause primitive o congente; 2) cause secondarie o acquisite.
1) Cause primitive o congenite
1. Anomalie della morfogenesi con alterazioni strutturali cervico-istmiche. In questi casi si avrebbe una diminuzione della sostanza collagena che normalmente partecipa attivamente al meccanismo dello sfintere, oppure da germi epiteliali nel contesto della parete muscolare, condizione definita da Vecchietti come «istmopatia pluricistica da residui embrionali».
2. Insufficienza di carattere funzionale: esse non sono dimostrabili semeiologicamente nell'utero non gravido.
Fattori costituzionali: come allungamento eccessivo del canale cervicale e dell'istmo, associato a volte a ipoplasia uterina con inversione del normale rapporto collo-corpo.

2) Cause acquisite o secondarie
Traumi di varia origine alle regione cervico-istmica: interventi di amputazione del collo per prolasso, per displasie, dilatazioni eccessive del canale cervicale, pregresse applicazioni del forcipe, lacerazioni cervicali non suturate dopo il parto, rivolgimenti ed estrazioni podaliche a dilatazione incompleta, parti precipitosi, secondamenti manuali: in sostanza tutti laboriosi interventi ostetrici vaginali che hanno determinato, come conseguenza, una lesione dello sfintere funzionale muscolare istmo-cervicale.

Diagnosi e clinica. La diagnosi di insufficienza cervico-segmentaria si basa su dati anamnestici, su esami clinici ripetuti e, al di fuori della gravidanza, sull'isterografia.
L'anamnesi è caratterizzata, oltre che dalla negatività delle prove sierologiche, quali la reazione di Wassermann, il dye-test di Sabin e Feldmann, dalla presenza di uno o più aborti o parti prematuri.
La paziente riferisce che l'interruzione della gravidanza non è stata preceduta da contrazioni dolorose e alla dilatazione lenta e silente del collo ha fatto seguito la rottura improvvisa della borsa delle acque con la successiva fuoriuscita del feto.
Nell'anamnesi, svolta dal ginecologo Luigi Langella, spesso affiora un episodio traumatico a seguito di un precedente parto operativo vaginale. L'esame clinico eseguito in gravidanza spesso mostra il progressivo appiattimento del collo fino alla sua scomparsa, mentre la paziente non avverte alcuna sensazione molesta riferibile a contrazioni uterine. Alcune volte viene invece riferita una sensazione di massa in vagina e un senso di fastidio persistente o di peso gravativo al perineo e ai genitali esterni. Al di fuori della gravidanza è possibile rilevare l'esito di una lacerazione del collo che raggiunge il fornice vaginale.

Per quanto riguarda la presentazione di spalla abbiamo riscontrato 131 casi, pari allo 0,83% (v. tab. 1), valore questo molto vicino a quello riscontrato da Moracci (1%). Più bassa l'incidenza riscontrata da altri Autori: Montello 0,13%, Cole e Delany 0,17%, Kaser 0,25%. La presentazione di spalla è molto frequente fra le pluripare (Moracci, Kaser), nelle quali i parti numerosi determinano una riduzione del tono delle pareti uterine ed addominale. Altre cause possono essere rappresentate innanzitutto dalla placenta previa e dalle sproporzioni cefalo-pelviche che impediscono la discesa nel bacino di una grossa parte fetale (testa o podice). Poi abbiamo ancora, ma con una frequenza minore, malformazioni uterine, fibromi a sviluppo sul fondo uterino, il polidramnios, la prematurità ed anche la gemellarità, che noi abbiamo riscontrato in 9 casi, pari al 6,87%. La possibilità che nella presentazione di spalla il parto evolva spontaneamente è rarissima. (Versione spontanea duplicato corpore). Nella maggioranza dei casi ci si orienta verso il taglio cesareo, e questo è stato il nostro comportamento, sotto la guida del Dott. Luigi Langella (95,42% pari a 125 casi). E' stato tentato il rivolgimento per manovre interne con successiva estrazione podalica soltanto in 6 casi (4,58%) di parto gemellare in cui solo il secondo gemello si trovava in situazione trasversa (c. Tab. 4). La mortalità perinatale (v. Tab. 5) è risultata molto bassa, pari appena all' 1,52% (2 casi) sul totale delle presentazioni trasverse. Tuttavia, se ne consideriamo l'incidenza sui 6 casi in cui il parto è avvenuto per via vaginale, allora essa sale al 16,66% (1 su 6), valore comunque inferiore a quelli di McGregor (19,6%), Cole e Delany (23%), Wood (35,6%). La presentazione di faccia è risultata, nella nostra casistica, la più frequente delle tre anomalie della presentazione cefalica, con 29 casi pari allo 0,18% (v. Tab. 1). Valori molto cari sono stati rilevati da altri Autori: Finzi e Cavezzale 0,11%, Cuocco 0,14%, Kaser 0,15%, Ponser 0,26%, Moracci 0,5%. La presentazione di faccia è caratterizzata dalla totale deflessione della testa al punto che l'occipite ed il dorso fetale giungono a contatto reciproco. Riconosce, nella sua etiologia, cause materne, fetale ed annessiali. Tra le prime la multiparità, che determinerebbe uno sfiancamento delle pareti uterine , e le anomalie della morfologia delle pelvi. Molto più frequenti sono però le cause fetali, quali anomalie di conformazione della testa (dolico-cefalia), malformazioni (anencefalia, meningocele, ernia cerebrale), tumori congeniti del collo e del dorso, torcicollo congenito. Nella nostra casistica abbiamo riscontrato 1 anencefalo ed 1 meningocele, similmente ad altri Autori (Posner, Finzi e Cavezzale). Per quello che riguarda le cause annessiali sono ritenute responsabili di tale anomala presentazione i giri di funicolo attorno al collo (1 caso nella nostra casistica), spesso causa di elevata mortalità perinatale, e la placenta previa. Circa le modalità di espletamento del parto è realizzabile il parto per via vaginale, purché si tratti di una pluripara priva della benché minima viziatura pelvica ed il feto sia di volume normale. In tutti gli altri casi, e nelle nullipare in particolare, è bene ricorrere al taglio cesareo, a meno che non si tratti, nelle nullipare, di donne con bacino ampio e feto piccolo. Nella nostra casistica abbiamo avuto solo 5 casi risolti con parto spontaneo (17,25%), mentre negli altri 24 (82,75%) si è ricorsi all'intervento laparotomico (v. Tab. 4), diversamente da altri Autori che riportano incidenze di T. C. che vanno dal 15,7% di Riviere al 36,4% di Adinolfi e Ruccia, al 36,9% di Finzi e Cavezzale. La mortalità fetale (v. Tab. 5) è stata pari al 10,34% (3 casi), comprendendo i due malformati deceduti poco dopo la nascita. Percentuali simili sono state riportate da Kaser (6,1%) e Moracci (10-15%), ma se escludiamo dal calcolo i due feti malformati e limitiamo la valutazione dell'incidenza della mortalità ai soli casi evoluti con parto spontaneo, allora tale incidenza sale al 20%, ed anche ciò deve far propendere per una maggiore estensione dell'intervento laparotomico. La presentazione di bregma è caratterizzata da un modesto grado di deflessione della testa fetale. E' stata da noi rilevata con una incidenza pari allo 0,12% (19 casi), contro lo 0,16% di Adinolfi e Ruccia e lo 0,25 – 0,50% di Crainz. Tra le cause di tale tipo di presentazione riconosciamo soprattutto il ridotto sviluppo del feto, quale si ha nel parto pre-termine o nella gravidanza plurima, la presenza di un bacino di tipo antropoide, o ancora la riduzione del tono delle pareti addominali materne che favorisce l'inclinazione dell'utero in avanti. L'espletamento del parto per via vaginale comporta un'elevata morbilità materna ed una elevata morbilità e mortalità perinatale. Infatti nella nostra casistica solo in 3 casi (15,79%) si è avuto un parto spontaneo e ben 2 sono stati i decessi fetali, con un'incidenza pari al 10,52%, valore vicino a quello riscontrato da Narducci (10%) e Moracci (8 – 9%). Negli altri16 casi si è fatto ricorso al taglio cesareo (84,21%). Tutto ciò fa ritenere necessario un maggiore interventismo anche in questo tipo di presentazione. Veniamo infine alla presentazione di fronte, la terza delle presentazioni cefaliche anomale. Noi l'abbiamo riscontrata in 16 casi pari allo 0,10%, similmente a Bonifarro (0,09%) e Moracci (0,1%). Tale tipo di presentazione, in cui il grado di deflessione della testa fetale è intermedio tra quello della presentazione di faccia e quello della presentazione di bregma, riconosce pressoché la stessa etiologia della presentazione di faccia, nella quale può evolvere sotto l'azione della forza. Il parto spontaneo non è meccanicamente possibile in questo tipo di presentazione, a meno che esso evolva in una più favorevole o il feto abbia un peso inferiore ai 2,500 ht. rf il bacino sia molto ampio. Anche in questo caso però la morbilità materna e fetale e la morbilità fetale sono piuttosto elevate, ragion per cui è sempre preferibile ricorrere al taglio cesareo una volta che sia stata posta la diagnosi di presentazione di fronte. Nella nostra casistica si è fatto ricorso al T. C. e non vi è stato alcun decesso fetale (V. Tabb. 4 e 5). Conclusioni E' da rilevare innanzitutto una notevole concordanza dei nostri dati con quelli rilevati da altri Autori interessatisi al problema. In secondo luogo, come già sottolineato dal ginecologo Luigi Langella, si rende necessaria una maggiore estensione dell'intervento laparotomico al fine i ridurre sia la morbilità materna che la morbilità e la mortalità fetali, soprattutto nelle presentazioni di faccia e di bregma, nonché in quella podalica nelle nullipare. Tuttavia, in ogni caso, è bene non essere eccessivamente schematici ma valutare di volta in volta l'atteggiamento da tenere considerando i vari parametri materni e fetali disponibili. [slideshare id=10614309&doc=luigilangellaostetricia-111216074015-phpapp01&type=d]

Tabelle estratte dal rapporto stilato da Luigi Langella ginecologo su presentazioni anomale presso l'ospedale Loreto Mare di Napoli.



Come è noto, tra le cause più importanti della presentazione podalica si annovera la prematurità: infatti il 25% dei prematuri si ritrova in tale presentazione (Moracci), e ciò perché di solito è verso il settimo mese che si realizza la versione cefalica. D'altronde, come rilevato da Thompson, ben il 35% dei feti di peso compreso tra i 1.000 ed i 1.500 grammi è in presentazione podalica, contro l'appena 3,6% dei feti di peso oscillante dai 3.000 ai 3.500 grammi. Tra gli altri fattori invocati quali responsabili della presentazione podalica ritroviamo malformazioni uterine, idrocefalia, gravidanza gemellare, polidramnios, placenta previa e sproporzioni cefalo-pelviche, anche se in questi ultimi due casi è più frequente riscontrare la situazione trasversa. Circa le modalità di espletamento del parto ha prevalso la via addominale (v. tab. 4) in accordo con l'orientamento attuale che è rappresentato da un maggiore interventismo rispetto al passato. Infatti l'espletamento del parto podalico per via vaginale (assistenza o estrazione podalica) comporta notevoli rischi fetali, con aumento della morbilità materna, e ciò soprattutto nelle nullipare. Tra le cause principali di mortalità fetale si ritrovano asfissia e traumatismi cranici, emorragie endocraniche da rottura della falce cerebrale o del tentorio del cervelletto, che si verificano soprattutto durante la estrazione.
La mortalità fetale nella nostra casistica è risultata pari al 3,75% (24 casi)  (v. Tab. 5). Questi valori sono molto vicini a quelli rilevati da Crainz (4,5 %) e da Kaser (3 – 4%). -non trascurabili nemmeno le lesioni nervose, muscolari, ossee o articolari dovute all'esecuzione di manualità sul corpo fetale più frequenti che nel parto per il vertice. Si è ricorsi invece al taglio cesareo nel 43,19% dei casi (276 casi), ma se si escludono quelle cause concomitanti quali T. C. pregresso, placenta pervia, distacco intempestivo di placenta n. i., gestosi, ecc., che imponevano l'intervento laparotomico indipendentemente dal tipo di presentazioni, la percentuale dei tagli cesarei dovuti esclusivamente alla presentazione podalica è stata del 31,29% (200 casi), contro il 13% di Pomerance e il 14,8% di Lorier.
La conclusione che abbiamo potuto trarre dal nostro studio (con i dati raccolti dal Dottor Luigi Langella e il resto dell'equipe) è che, tranne in quei casi in cui vi siano condizioni permittenti l'espletamento del parto podalico per via vaginale, quali pluriparità, assenza di sproporzioni meccaniche tra feto e bacino, assenza di fattori di distocia, in tutti gli altri è bene ricorrere al taglio cesareo, soprattutto nelle nullipare, nelle quali l'intervento laparotomico è ormai da considerare come indicazione quasi assoluta.

LE PRESENTAZIONI ANOMALE NELLA DIVISIONE DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA DELL’OSPEDALE “LORETO MARE” DI NAPOLI DALL’1/1/75 AL 31/12/81
Luigi Langella, A. Giugliano, M. Esposito, S. Ansaldi, C. Fabbricatore, F. Marzocca.

Riassunto

Gli Autori hanno esaminato le presentazioni anomale verificatesi presso la Divisione di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale “Loreto Mare” di Napoli. Esse sono state 834, pari al 5,29% del totale dei parti. La presentazione anomala più frequente è risultata quella podalica (4,6%), seguita dalle presentazioni di spalla, faccia, bregma e fronte. La valutazione delle cause delle singole presentazioni e delle conseguenze materne e fetali del parto espletato per via vaginale hanno indotto gli Autori a ritenere necessario un più frequente ricorso al taglio cesareo.

Introduzione

In questo nostro lavoro sono state prese in considerazione l’incidenza delle presentazioni anomale presso la divisione ostetrico-ginecologica dell’Ospedale “Loreto Mare” di Napoli e le relative modalità di espletamento del parto, soffermandosi soprattutto sulla valutazione delle conseguenze materne e fetali in rapporto alle modalità di espletamento del parto stesso.

Materiali e metodi

Sono state esaminate le presentazioni anomale verificatesi presso l’Ospedale “Loreto Mare” di Napoli nel periodo compreso tra l’1/1/75 ed il 31/12/81. Sono stati riscontrati in totale 834 casi, con un’incidenza sul totale dei parti pari al 5,29% (totale parti: 15.765). Come si può vedere nella tabella 1, al primo posto è la presentazione podalica, cui seguono quelle di spalla, di faccia, di bregma e di fronte.

Presentazione dei risultati

Come detto, la presentazione anomala più frequente è risultata essere quella podalica, il cui valore percentuale riscontrato (4,06%) rientra ampiamente in quelli riportati dalla casistica internazionale: si va infatti dal 3% si Moracci al massimo del 5% di Scherman (v. Tab. 2).

Tab. 1 – Incidenza % delle singole presentazioni anomale

Presentazione                                                 N. casi                                                               %

Podice                                                               639                                                                4,06
Spalla                                                                131                                                                0,83
Faccia                                                                 29                                                                0,18
Bregma                                                               19                                                                0,12
Fronte                                                                 16                                                                0,10

Anche per quanto riguarda le varietà della presentazione podalica, come risulta dal rapporto presentato da Luigi Langella, i valori da noi riscontrati (v. Tab. 3) concordano con quelli rilevati da altri Autori.

Infatti abbiamo rilevato un’incidenza del 64,16%, pari a 410 casi, per la varietà natiche, ed un’incidenza del 31,29%, pari a 200 casi, per il podice completo. Solo 29 casi (4,55%), infine, per il podice con proincidenza di piccole parti (piede, ginocchio). Tali valori sono molto vicini a quelli riportati da Crainz (60-70% per la varietà natiche) da Ruocco e Gasparini (66,73% per la stessa varietà).

Dieta
Ai soggetti con feci semiliquide veniva somministrato un latte privo di lattosio (Al 110). La somministrazione veniva effettuata ogni 3 ore, l'A1 110, alla concentrazione di 11,5 per i primi 2 gg. Successivamente per altri 3 gg. alla concentrazione del 14% ed infine Pelargon al 14%. Ai neonati con feci liquide ci siamo limitati alle prima 6-8 ore con dieta liquida e poi siamo passati alla somministrazione di Al 110 all'11%, dopodiché per altri 2-3 gg. alla concentrazione di Ai 110 al 14%.
Al quinto giorno somministravamo Pelargon al 15%.
Considerazioni di ordine pratico sull'uso della Fototerapia:
a) A scopo preventivo va iniziata già in sala parto (dove abbiamo un apposito apparecchio stabilmente).
b)  La fototerapia con la luce continua risulta essere più valida ed efficiente rispetto a quella di tipo intermittente, in quanto non si devono controllare necessariamente con attenzione e rigidità i tassi bilirubinici.
c)  Controllare che l'apparecchio per la fototerapia sia sempre collegato con la terra.
d) Utilizzare sempre uno spettroradiometro, per misurare, attraverso la produzione di energia, la quantità di bilirubina che viene decomposta nell'unità di tempo.
e) Bendare sempre gli occhi del neonato.
f) Controllare l'idratazione del neonato.


Seguono i risultati della ricerca nel pdf consultabile, realizzato dal Dottor Luigi Langella

Conclusioni

La fototerapia risulta essere una efficiente pratica terapeutica nelle sindromi iperbilirubiniche di natura non immunologica, sia per la facilità che per la bassissima incidenza di effetti collaterali. Inoltre può anche essere usata come terapia coadiuvante in quelle forme di natura immunologica per evitare il numero delle extratrasfusioni.
Sulla scorta della nostra esperienza con la fototerapia possiamo ribadire che gli inconvenienti e gli effetti collaterali sono in pratica poco rilevanti, di carattere transitorio e sono rappresentati da:

a) Rash cutanei 2%
b) Turbe nell'alvo nel 35% dei casi trattati
c) Neonati con feci a carattere francamente diarroico 5%
Viceversa non abbiamo rilevato danni oculari, sindrome di “Bronze baby”, ritardo dell'accrescimento.

Bibliografia

1) BINI P. L., PELLEGRINI I.: Gli itteri gravi neonatali trattati con fototerapia. Min. Ped. 22, 2485,1970.
2) BLAUCKBURN M. G., ORZALESI M.: The combined effect of therapy and phenobarbital on serum levels of prematire infants. Pediatrics 49,110, 1972.
3) PRIOLOSI A.: La misura della capacità bilirubina-legante del siero di neonati itterici. Min. Ped. 28, 2117, 1976. Pentarotto M. F.: Neonatologia. SEU, Pag. 128.
4) RUBATELLI F.: Itteri gravi e bilirubina indiretta. Min. Ped. 25,1563, 1973.
5) RONDINI G. e Coll.: Un caso di sindrome bronsina quale complicanza della fototerapia. La pediatrica 1975.

Un importante report scientifico inerente la fototerapia, realizzato da F. Cicale, A. Montefusco, F. Marzocca, Luigi Langella. Metodica Nella sezione neonatale del nostro Ospedale abbiamo avuto da 3 anni a questa parte 4025 nati e di questi 118 presentavano ittero neonatale di grado inferiore alla norma, su base non immunologica. Tutti i piccoli pazienti presentavano valori di bilirubina che oscillavano dai 12 mg ai 19 mg%; tutti sono stati trattati con fototerapia consecutivamente da 24h a 72h a seconda dei casi. Abbiamo determinato, attraverso microdeterminazione, i valori della bilirubina ogni 2-4 ore, nei casi in cui i valori arrivavano ai 20 mg%. In genere i pazienti con tassi di bilirubina serica al di sopra dei limiti sono stati sottoposti a 2gg di fototerapia. Solamente il 12% della nostra casistica ha subito la fototerapia per più di 72h. Nei casi in cui si manifestava disidratazione del piccolo o turbe dell'alvo siamo ricorsi alla reidratazione endovenosa e all'uso dell'albumina. Turbe dell'alvo Una elevata percentuale di neonati, quasi il 35%, ha presentato turbe dell'alvo. Tale effetto secondario è da imputare verosimilmente ad un elevato contenuto fecale di prodotti della fotodecomposizione della bilirubina ed alla deficienza della lattasi intestinale. Le turbe dell'alvo erano rappresentate nella nostra casistica, da feci semiliquide o verdastre; solo in una minima percentuale dei casi esaminati (5%), si sono verificate feci liquide rappresentate da vere diarree (il numero di scariche diarroiche erano in media 14 nelle 24 ore). La diarrea è stata controllata esclusivamente con la dieta e con la reidratazione con soluzioni saline equilibrate, per via orale. Di seguito, il documento completo in download in pdf.

La ricerca è frutto di tre anni di esperienze in unn centro di assistenza perinatale, coadiuvati dal Ginecologo Luigi Langella.

Pubblicazione medica in cui gli Autori, tra cui Luigi Langella, si soffermano su quelle sostanze che effettivamente rappresentano il futuro nella terapia di questa patologia

Sostanze ipotalamiche del tipo RF (RH)

La possibilità di indurre una liberazione di tropine ipofisarie con estratti della neuroipofisi fu intravista per lo ACTH molti anni or sono mediante l'uso della vasopressina.
L'argomento va inquadrato nel sistema di controllo neuroormonale dell'adenoipofisi e ciò comprende l'assieme dei mediatori chimici polipeptidici e non, che collegano la trasmissione dopaminergica delle afferenze ipotalamiche all'effettore endocrinoipofisario.
Un estratto postipofisario non purificato è in grado, somministrato per via endovenosa, di provocare all'uomo una triplicazione dei livelli ematici di FSH e LH già alla dose di due unità ossitociche; questo effetto sul tasso delle gonadotropine raggiunge il massimo entro 25 minuti dall'iniezione per l'FSH e in circa un'ora per LH.
La somministrazione ossitocica sintetica non si accompagna a variazioni significative dell'LH mentre provoca un incremento dell'FSH non sempre riproducibile e limitatamente ai soggetti giovani; effetti più costanti sull'FSH sarebbero stati ottenuti nell'uomo usando polimeri dell'ossitocina.
L'osservazione che il potere degli estratti post-ipofisari, non purificati, nell'indurre la liberazione di gonadotropine varia notevolmente con il lotto della preparazione farmaceutica a parità di titolo ossitocico, porta ad ipotizzare che siano in causa non la arginina-vasopressina e l'ossitocina ma dei mediatori chimici diversi e molto probabilmente gli stessi che oggi sono stati identificati nei vari e specifici releasing-factors (hormons) (RH) che si trovano accumulati in corrispondenza dell'eminenza mediana ne della parte superiore della post-ipofisi.
Gli RH dell'FSH e dell'LH sono stati purificati dall'ipotalamo di varie specie di animali e dell'uomo.
Una prima importante constatazione è che si tratta di sostanze identiche sia nelle diverse specie di animali che nell'uomo e che agiscono prontamente per via endovenosa ed intramuscolare.
I due RH gonadotropinici sono diversi: quello per l'FSH ha un peso molecolare minore (inferiore di poco a mille) e non sarebbe di natura peptidica mentre l'RH dell'LH è un polipeptide idrosolubile con un peso molecolare quasi doppio del precedente.
Entrambi gli RH somministrati nell'uomo per via endovenosa alla dose di 1 o 2 mg. provocano un rapido aumento delle gonadotropine circolanti che raggiungono il livello massimo in 25 minuti dall'iniezione con ritorno ai valori di partenza dopo 3 o 4 ore.
Con l'RH dell'LH si ottiene un  picco di LH che raggiunge valori 10 volte superiori agli iniziali: contemporaneamente di verifica anche un incremento minore ma significativo del tasso FSH; gli stessi effetti sono riproducibili in entrambi i sessi.
Recentemente è stato dimostrato che la via di somministrazione intramuscolare porta gli stessi risultati e migliori della via endovenosa.
L'esperienza nel campo umano è limitata, essendo ancora allo stato iniziale ed ancora ostacolata dalla scarsa disponibilità degli RH, la cui fonte principale è costituita dall'ipotalamo del maiale (sono necessari centinaia di encefali per l'estrazione di qualche mg. di RH).
L'esperienza più recente sull'uomo non è ancora sufficiente a farci concludere che la somministrazione parentelare dell'LH RH (associato o meno ad FSH RH) provochi un'ovulazione.
Sembra però che la somministrazione di questi fattori RH possa essere utile per indurre l'ovulazione nella sindrome di ovario policistico ed in alcuni casi particolari come alcune amenorree nervose e regressive ipofisarie nei quali la stimolazione induce prevalentemente liberazione di FSH.
Infatti in tali casi, la risposta di FSH diminuisce durante il trattamento a favore di quella LH per l'effetto di una variazione estrogenica della risposta ipofisaria.

Estratto da una ricerca sulle sostanze ipotalamiche, uno degli autori è il Dottor Luigi Langella

La dopamina

I neuroni che secernano gli RH e regolano la funzione della adenoipofisi sono dopaninergici ed esistono alcuni recenti esperimenti di farmacologia clinica dimostrativi per gli effetti della perfusione (7,5 mg./ora) con questa sostanza., sulla liberazione di FSH ed LH da parte dell'adenoipofisi.
Si sono registrate risposte ematiche massime entro 2-3 ore dall'inizio della somministrazione fino a quintuplicare il tasso FSH e raddoppiare quello dell'LH.


BIBLIOGRAFIA

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3. KASTIN A. J., SHALLY C.A., GUAL C., MIDGLEY A.R., BOWERS C.Y., GOMEZ-PEREZ F.: Administration of LH-releasing hormone to selected subject. Am. J. Obstet. Gynec. 108-117, 1970.

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5. IGARASAKI, YOKATA, EHARA, NAYUZUMI, HIRANO, MATSUMOTO, YAMASAKY: Clinical effects woth purified beef hipothalamic MSH-RF. Am. J. Obstet. Gynec. 100-867, 1967.