Luigi Langella Ginecologo - Social Aggregator

Persistenza di una zona anulare di sclerosi che può ostacolare la dilatazione del collo dopo la rimozione del cerchiaggio; essa comunque viene superata con una dilatazione digitale; rottura prematura delle membrane, che si verifica quando l'intervento viene eseguito a caldo, quando si è avuta la formazione della borsa delle acque e la sua relativa parziale discesa nella cervice.

Trattamento medico complementare. E' necessario affiancare al trattamento chirurgico un trattamento medico complementare. Ciò in base alla constatazione clinica che in una discreta percentuale di casi trattati si verifica nei primi giorni successivi al trattamento chirurgico l'interruzione della gravidanza a causa di un'ipercontrattilità uterina o per la rottura del sacco amniotico, per cui si cerca di evitare l'esecuzione dell'intervento quando è presente una discreta contrattilità uterina. In questi casi è preferibile sedare prima l'attività contrattile con infusione continua di tocolitici in soluzione fisiologica, associando sempre in questi casi una terapia progesteronica e antispastica, rimandando l'intervento di qualche giorno dalla completa remissione dell'attività uterina.

Prima dell'intervento se deterge la mucosa vaginale con batuffoli di garza imbevuti di soluzione fisiologica e subito dopo l'intervento è buona norma introdurre in vagina un ovulo a base di antibiotici largo spettro per i due giorni successivi. E' infine consigliabile somministrare tocolitici in soluzione fisiologica per almeno tre giorni dopo l'intervento associando a essi la terapia ormonale e antispastica. Tale trattamento va continuato a domicilio per circa 10-15 giorni.

Casistica. La casistica, discussa da Luigi Langella, consta di 41 interventi di cerchiaggio al collo dell'utero in gravidanza eseguiti negli ultimi 10 anni (71-80) nell'ospedale S. M. di Loreto – Via Marittima. Gli interventi sono stati eseguiti su 41 donne, di cui 4 primipare e 37 pluripare (Tab. 1). L'età delle pazienti è compresa tra i 20 e i 40 anni; nella tabella II le pazienti sono state suddivise a seconda dell'età; la maggiore frequenza di interventi si è avuta fra i 20 e i 30 anni.

La storia clinica delle pluripare era caratterizzata dalla notevole incidenza di aborti e parti prematuri. I casi trattati sono stati suddivisi, com’è possibile notare nella tabella III, a secondo dei criteri di indicazione all'intervento: in un primo gruppo abbiamo considerato tutti i casi che presentavano i caratteri anamnestici, soggettivi e obbiettivi dell'insufficienza cervico-segmentaria; nel secondo gruppo i casi con il solo dato anamnestico di progressivi aborti e parti prematuri senza che fosse presente al momento dell'intervento il reperto obiettivo cervicale; nel terzo gruppo infine i casi abbastanza numerosi in cui solo il reperto cervicale di un raccorciamento o dilatazione dell'orificio uterino interno o lacerazioni cervicali ci avevano suggerito l'intervento.

Come si osserva dalla tabella IV l'intervento è stato eseguito nel corso di tutti e tre i trimestri di gravidanza, ma la maggiore incidenza spetta però al II trimestre, specialmente all'inizio dello stesso. Questa è l'epoca in cui si è ottenuta la maggior percentuale di successi terapeutici.

Se per gli interventi eseguiti nei primi due trimestri di gravidanza il criterio di valutazione del successo è basato sulla vitalità del feto alla nascita, per quelli eseguiti nel terzo trimestre questo criterio non è sufficiente perché l'intervento è stato eseguito in un'epoca in cui il feto aveva già raggiunto la vitalità.

Abbiamo ritenuto più semplice, più facile, meno traumatizzante, eseguire l'intervento Mac Donald, impiegando una bendarella di mersilene già preparata e montata su due grossi aghi. La striscia di mersilene viene annodata anteriormente per la maggior facilità di rimozione al termine di gravidanza o al manifestarsi del travaglio.

L'intervento viene eseguito in anestesia generale, sotto protezione antispastica e progesteronica, terapia che viene continuata nei tre giorni successivi.

 TABELLA I. - Parità.

N° casi

Successi

Insuccessi

Primipare

4

3

1

Pluripare

37

33

4

TABELLA II. - Età delle pazienti.

23 casi

Dai 20 ai 30 anni

17 casi

Dai 30 ai 40 anni

1 caso

Oltre i 40 anni

TABELLA III. - Criteri di selezione.

Epoca intervento

N° casi

Successi

Insuccessi

Anamnesi + dati obiettivi positivi

5

4

1

Solo anamnesi positiva

29

19

1

Solo dati obiettivi positivi

16

13

3

TABELLA IV. - Trimestre di gravidanza.

N° casi

Successi

Insuccessi

I trimestre

10

9

1

II trimestre

27

26

1

III trimestre

4

1

3

TABELLA V. - Espletamento del parto.

Vaginale

Taglio cesareo

Eutocico 35

3

Distocico 3

Come è possibile osservare dalla tabella V, l'espletamento del parto è avvenuto in 38 casi per via vaginale, mentre in 3 casi abbiamo dovuto ricorrere all'intervento laparotomico per cause non legate al precedente intervento, ma per sofferenze fetali in gestosica in un caso, per presentazione podalica in primigravida in un altro, e per rottura prematura delle membrane con inerzia uterina nel terzo caso.

Conclusioni. Il principale presupposto alla riuscita dell'intervento di cerchiaggio del collo è senza dubbio il criterio di selezione e un accurato dèpistage dei casi. Tale criterio di selezione si basa essenzialmente sulla storia clinica, sul reperto obiettivo e su altri criteri diagnostici attuabili al di fuori della gravidanza (isterografia), tenendo però presente che la diagnosi viene fatta in corso di gravidanza. Attendere però che il reperto obiettivo sia positivo (raccorciamento del collo e dilatazione dell'O.U.I.), anche di fronte a precedenti anamnestici sospetti, ci pare un criterio troppo severo che potrebbe portare a eseguire l'intervento in condizioni del tutto sfavorevoli. Infatti la dilatazione dell'O.U.I. espone il polo inferiore delle membrane in vagina ad aggressioni di natura traumatica, chimica, ma soprattutto a infezioni ascendenti della vagina.

Nella nostra casistica la percentuale d’insuccessi (12,19%) è quasi totalmente legata alle modificazioni del collo e dell'O.U.I. già troppo avanzate. Resta comunque il fatto che il cerchiaggio del collo anche se eseguito in condizioni locali sfavorevoli e con maggiore probabilità d’insuccesso, è attualmente l'unica metodica attuabile nell'incontinenza. Tra i casi trattati non è escluso che si trovino gravidanze che avrebbero avuto una normale evoluzione indipendentemente dall'intervento.

Come abbiamo potuto notare questo intervento viene eseguito anche nel terzo trimestre di gestazione nei casi di parto prematuro, evento molto sfavorevole perché gravato da alta mortalità neonatale. Ritardare anche di qualche settimana il parto prematuro in quei casi in cui un precoce appianamento del collo dell'O.U.I. può far dubitare dell'evoluzione della gravidanza sino al termine, ci pare motivo più che sufficiente per eseguire l'intervento anche in questo periodo, epoca in cui il feto ha già raggiunto la vitalità e un’ulteriore prosecuzione della gravidanza, anche se non raggiungerà il termine e la completa maturità fetale, non farà che diminuire i rischi del nato prematuro.

Il punto fondamentale è, e rimane, la tempestività dell'intervento; in presenza di un'anamnesi fortemente sospetta è troppo rischioso attendere che si manifesti il quadro obiettivo; più tardi si esegue l'intervento, più aumenta la percentuale d’insuccessi.

Riassunto. Gli Autori, tra cui il Dottor Luigi Langella passati in rassegna i principali momenti etiopatogenetici, clinici, diagnostici dell'incontinenza istmo-cervicale, riportano le principali tecniche chirurgiche attuabili in gravidanza.

La casistica presentata si riferisce a 41 interventi di cerchiaggio eseguiti in varie epoche di gravidanza con una percentuale di esiti positivi dell' 87,81%. Inoltre data l’innocuità e la semplicità di un tale intervento, gli Autori ritengono opportuno largheggiare nella sua indicazione, al fine di includere tutti quei casi che possono trarre vantaggio da tale presidio terapeutico.

Secondo alcuni Autori le valutazioni al di fuori della gravidanza devono essere effettuate nella seconda metà del ciclo mestruale, quando cioè il miometrio sottoposto all’azione del progesterone più si avvicina ai caratteri gravidici. Tra questi, ha dimostrato il proprio impegno Luigi Langella, che ha effettuato alcune delle ricerche più autorevoli.

Praticando l’isterografia può essere messa in evidenza una continuità tra corpo e collo secondo un profilo non interrotto da strutture, la larghezza del canale cervicale appare aumentata, è scomparsa l’immagine fusiforme che di norma si osserva e al suo posto appare un’immagine a tubo che indica l’ipotonia istmica. E’ stata anche proposta l’introduzione di un palloncino ripieno di liquido radiopaco in cavità uterina: scattando quindi vari radiogrammi mentre si esercita una trazione sul pallone, nei casi normali no si può tirare il palloncino nel canale cervicale, mentre nell’insufficienza cervicale si potrà evidenziare la discesa del palloncino.

Le Tecniche chirurgiche presentate dal ginecologo Luigi Langella.

Le tecniche chirurgiche di correzione dell’incontinenza istmo-cervicale in gravidanza possono essere distinte in due gruppi: 1) interventi per via vaginale; 2) interventi per via laparotomica. Per via vaginale ricordiamo l’intervento sec. Skirodkar, sec. Mac Donald e la tecnica di Baden e Baden; mentre per via laparotomica, il cerchiaggio addominale sec. Benson. Tecnica secondo Skirodkar – L’intervento originale prevede una colpotomia anteriore con mobilizzazione della vescica fino a raggiungere l’istmo e quindi l’esecuzione di un cerchiaggio in questa sede con materiale non riassorbibile. Questo tipo di intervento è stato abbandonato per i pericoli legati allo scollamento della vescica non tanto durante l’esecuzione dell’intervento, quanto durante la rimozione del filo al momento del parto, poiché è facile che di formi un tessuto cicatriziale difficilmente scollabile. Tecnica secondo Mac Donald – E’ attualmente il metodo più usato per la rapidità e la facilità di esecuzione e non prevede la colpotomia antero-posteriore, sostiene il Dottor Luigi Langella. Viene fatta passare sotto la mucosa vaginale una striscia di mersilene montata su un ago partendo dalla faccia posteriore del collo e in quattro punti corrispondenti alle 3 – 6 – 9 – 12 e annodando posteriormente. In questo caso però il cerchiaggio viene eseguito in una zona più bassa rispetto all’intervento precedente. Tecnica secondo Baden e Baden – Consiste nel suturare il labbro anteriore della portio con quello posteriore dopo aver cruentato i margini di sutura, chiudendo in tal modo totalmente l’O.U.E.; essa viene riservata per le forme cosiddette «a caldo», cioè quando non è più possibile eseguire l’intervento precedente per la scomparsa e l’assottigliamento del corpo uterino. Usando questa tecnica si verificano spesso lesioni cervicali al momento del parto con conseguente necessità di eseguire una trachelorrafia. L’intervento laparotomico secondo Benson veniva dapprima eseguito in gravidanza, ma a causa dei disturbi circolatori provocati dal frequente interessamento dell’arteria uterina con possibilità di provocare la morte endouterina del feto, viene oggi eseguito per lo più al di fuori della gravidanza. Le indicazioni di questo tipo di intervento sono rappresentate da tutti quei casi in cui non si può eseguire l’intervento per via vaginale: brevità congenita del collo, esiti di amputazione cervicale, cicatrizzazione marcata del collo oppure i ripetuti insuccessi dell’intervento vaginale. L’intervento per via vaginale è gravato da alcune complicazioni, sebbene piuttosto rare: 1. stillicidio ematico nella zona del cerchiaggio che comunque regredisce spontaneamente dopo 24-48 ore;

Per quanto riguarda la presentazione di spalla abbiamo riscontrato 131 casi, pari allo 0,83% (v. tab. 1), valore questo molto vicino a quello riscontrato da Moracci (1%). Più bassa l'incidenza riscontrata da altri Autori: Montello 0,13%, Cole e Delany 0,17%, Kaser 0,25%. La presentazione di spalla è molto frequente fra le pluripare (Moracci, Kaser), nelle quali i parti numerosi determinano una riduzione del tono delle pareti uterine ed addominale. Altre cause possono essere rappresentate innanzitutto dalla placenta previa e dalle sproporzioni cefalo-pelviche che impediscono la discesa nel bacino di una grossa parte fetale (testa o podice). Poi abbiamo ancora, ma con una frequenza minore, malformazioni uterine, fibromi a sviluppo sul fondo uterino, il polidramnios, la prematurità ed anche la gemellarità, che noi abbiamo riscontrato in 9 casi, pari al 6,87%. La possibilità che nella presentazione di spalla il parto evolva spontaneamente è rarissima. (Versione spontanea duplicato corpore). Nella maggioranza dei casi ci si orienta verso il taglio cesareo, e questo è stato il nostro comportamento, sotto la guida del Dott. Luigi Langella (95,42% pari a 125 casi). E' stato tentato il rivolgimento per manovre interne con successiva estrazione podalica soltanto in 6 casi (4,58%) di parto gemellare in cui solo il secondo gemello si trovava in situazione trasversa (c. Tab. 4). La mortalità perinatale (v. Tab. 5) è risultata molto bassa, pari appena all' 1,52% (2 casi) sul totale delle presentazioni trasverse. Tuttavia, se ne consideriamo l'incidenza sui 6 casi in cui il parto è avvenuto per via vaginale, allora essa sale al 16,66% (1 su 6), valore comunque inferiore a quelli di McGregor (19,6%), Cole e Delany (23%), Wood (35,6%). La presentazione di faccia è risultata, nella nostra casistica, la più frequente delle tre anomalie della presentazione cefalica, con 29 casi pari allo 0,18% (v. Tab. 1). Valori molto cari sono stati rilevati da altri Autori: Finzi e Cavezzale 0,11%, Cuocco 0,14%, Kaser 0,15%, Ponser 0,26%, Moracci 0,5%. La presentazione di faccia è caratterizzata dalla totale deflessione della testa al punto che l'occipite ed il dorso fetale giungono a contatto reciproco. Riconosce, nella sua etiologia, cause materne, fetale ed annessiali. Tra le prime la multiparità, che determinerebbe uno sfiancamento delle pareti uterine , e le anomalie della morfologia delle pelvi. Molto più frequenti sono però le cause fetali, quali anomalie di conformazione della testa (dolico-cefalia), malformazioni (anencefalia, meningocele, ernia cerebrale), tumori congeniti del collo e del dorso, torcicollo congenito. Nella nostra casistica abbiamo riscontrato 1 anencefalo ed 1 meningocele, similmente ad altri Autori (Posner, Finzi e Cavezzale). Per quello che riguarda le cause annessiali sono ritenute responsabili di tale anomala presentazione i giri di funicolo attorno al collo (1 caso nella nostra casistica), spesso causa di elevata mortalità perinatale, e la placenta previa. Circa le modalità di espletamento del parto è realizzabile il parto per via vaginale, purché si tratti di una pluripara priva della benché minima viziatura pelvica ed il feto sia di volume normale. In tutti gli altri casi, e nelle nullipare in particolare, è bene ricorrere al taglio cesareo, a meno che non si tratti, nelle nullipare, di donne con bacino ampio e feto piccolo. Nella nostra casistica abbiamo avuto solo 5 casi risolti con parto spontaneo (17,25%), mentre negli altri 24 (82,75%) si è ricorsi all'intervento laparotomico (v. Tab. 4), diversamente da altri Autori che riportano incidenze di T. C. che vanno dal 15,7% di Riviere al 36,4% di Adinolfi e Ruccia, al 36,9% di Finzi e Cavezzale. La mortalità fetale (v. Tab. 5) è stata pari al 10,34% (3 casi), comprendendo i due malformati deceduti poco dopo la nascita. Percentuali simili sono state riportate da Kaser (6,1%) e Moracci (10-15%), ma se escludiamo dal calcolo i due feti malformati e limitiamo la valutazione dell'incidenza della mortalità ai soli casi evoluti con parto spontaneo, allora tale incidenza sale al 20%, ed anche ciò deve far propendere per una maggiore estensione dell'intervento laparotomico. La presentazione di bregma è caratterizzata da un modesto grado di deflessione della testa fetale. E' stata da noi rilevata con una incidenza pari allo 0,12% (19 casi), contro lo 0,16% di Adinolfi e Ruccia e lo 0,25 – 0,50% di Crainz. Tra le cause di tale tipo di presentazione riconosciamo soprattutto il ridotto sviluppo del feto, quale si ha nel parto pre-termine o nella gravidanza plurima, la presenza di un bacino di tipo antropoide, o ancora la riduzione del tono delle pareti addominali materne che favorisce l'inclinazione dell'utero in avanti. L'espletamento del parto per via vaginale comporta un'elevata morbilità materna ed una elevata morbilità e mortalità perinatale. Infatti nella nostra casistica solo in 3 casi (15,79%) si è avuto un parto spontaneo e ben 2 sono stati i decessi fetali, con un'incidenza pari al 10,52%, valore vicino a quello riscontrato da Narducci (10%) e Moracci (8 – 9%). Negli altri16 casi si è fatto ricorso al taglio cesareo (84,21%). Tutto ciò fa ritenere necessario un maggiore interventismo anche in questo tipo di presentazione. Veniamo infine alla presentazione di fronte, la terza delle presentazioni cefaliche anomale. Noi l'abbiamo riscontrata in 16 casi pari allo 0,10%, similmente a Bonifarro (0,09%) e Moracci (0,1%). Tale tipo di presentazione, in cui il grado di deflessione della testa fetale è intermedio tra quello della presentazione di faccia e quello della presentazione di bregma, riconosce pressoché la stessa etiologia della presentazione di faccia, nella quale può evolvere sotto l'azione della forza. Il parto spontaneo non è meccanicamente possibile in questo tipo di presentazione, a meno che esso evolva in una più favorevole o il feto abbia un peso inferiore ai 2,500 ht. rf il bacino sia molto ampio. Anche in questo caso però la morbilità materna e fetale e la morbilità fetale sono piuttosto elevate, ragion per cui è sempre preferibile ricorrere al taglio cesareo una volta che sia stata posta la diagnosi di presentazione di fronte. Nella nostra casistica si è fatto ricorso al T. C. e non vi è stato alcun decesso fetale (V. Tabb. 4 e 5). Conclusioni E' da rilevare innanzitutto una notevole concordanza dei nostri dati con quelli rilevati da altri Autori interessatisi al problema. In secondo luogo, come già sottolineato dal ginecologo Luigi Langella, si rende necessaria una maggiore estensione dell'intervento laparotomico al fine i ridurre sia la morbilità materna che la morbilità e la mortalità fetali, soprattutto nelle presentazioni di faccia e di bregma, nonché in quella podalica nelle nullipare. Tuttavia, in ogni caso, è bene non essere eccessivamente schematici ma valutare di volta in volta l'atteggiamento da tenere considerando i vari parametri materni e fetali disponibili. [slideshare id=10614309&doc=luigilangellaostetricia-111216074015-phpapp01&type=d]

LE PRESENTAZIONI ANOMALE NELLA DIVISIONE DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA DELL’OSPEDALE “LORETO MARE” DI NAPOLI DALL’1/1/75 AL 31/12/81
Luigi Langella, A. Giugliano, M. Esposito, S. Ansaldi, C. Fabbricatore, F. Marzocca.

Riassunto

Gli Autori hanno esaminato le presentazioni anomale verificatesi presso la Divisione di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale “Loreto Mare” di Napoli. Esse sono state 834, pari al 5,29% del totale dei parti. La presentazione anomala più frequente è risultata quella podalica (4,6%), seguita dalle presentazioni di spalla, faccia, bregma e fronte. La valutazione delle cause delle singole presentazioni e delle conseguenze materne e fetali del parto espletato per via vaginale hanno indotto gli Autori a ritenere necessario un più frequente ricorso al taglio cesareo.

Introduzione

In questo nostro lavoro sono state prese in considerazione l’incidenza delle presentazioni anomale presso la divisione ostetrico-ginecologica dell’Ospedale “Loreto Mare” di Napoli e le relative modalità di espletamento del parto, soffermandosi soprattutto sulla valutazione delle conseguenze materne e fetali in rapporto alle modalità di espletamento del parto stesso.

Materiali e metodi

Sono state esaminate le presentazioni anomale verificatesi presso l’Ospedale “Loreto Mare” di Napoli nel periodo compreso tra l’1/1/75 ed il 31/12/81. Sono stati riscontrati in totale 834 casi, con un’incidenza sul totale dei parti pari al 5,29% (totale parti: 15.765). Come si può vedere nella tabella 1, al primo posto è la presentazione podalica, cui seguono quelle di spalla, di faccia, di bregma e di fronte.

Presentazione dei risultati

Come detto, la presentazione anomala più frequente è risultata essere quella podalica, il cui valore percentuale riscontrato (4,06%) rientra ampiamente in quelli riportati dalla casistica internazionale: si va infatti dal 3% si Moracci al massimo del 5% di Scherman (v. Tab. 2).

Tab. 1 – Incidenza % delle singole presentazioni anomale

Presentazione                                                 N. casi                                                               %

Podice                                                               639                                                                4,06
Spalla                                                                131                                                                0,83
Faccia                                                                 29                                                                0,18
Bregma                                                               19                                                                0,12
Fronte                                                                 16                                                                0,10

Anche per quanto riguarda le varietà della presentazione podalica, come risulta dal rapporto presentato da Luigi Langella, i valori da noi riscontrati (v. Tab. 3) concordano con quelli rilevati da altri Autori.

Infatti abbiamo rilevato un’incidenza del 64,16%, pari a 410 casi, per la varietà natiche, ed un’incidenza del 31,29%, pari a 200 casi, per il podice completo. Solo 29 casi (4,55%), infine, per il podice con proincidenza di piccole parti (piede, ginocchio). Tali valori sono molto vicini a quelli riportati da Crainz (60-70% per la varietà natiche) da Ruocco e Gasparini (66,73% per la stessa varietà).

Un importante report scientifico inerente la fototerapia, realizzato da F. Cicale, A. Montefusco, F. Marzocca, Luigi Langella. Metodica Nella sezione neonatale del nostro Ospedale abbiamo avuto da 3 anni a questa parte 4025 nati e di questi 118 presentavano ittero neonatale di grado inferiore alla norma, su base non immunologica. Tutti i piccoli pazienti presentavano valori di bilirubina che oscillavano dai 12 mg ai 19 mg%; tutti sono stati trattati con fototerapia consecutivamente da 24h a 72h a seconda dei casi. Abbiamo determinato, attraverso microdeterminazione, i valori della bilirubina ogni 2-4 ore, nei casi in cui i valori arrivavano ai 20 mg%. In genere i pazienti con tassi di bilirubina serica al di sopra dei limiti sono stati sottoposti a 2gg di fototerapia. Solamente il 12% della nostra casistica ha subito la fototerapia per più di 72h. Nei casi in cui si manifestava disidratazione del piccolo o turbe dell'alvo siamo ricorsi alla reidratazione endovenosa e all'uso dell'albumina. Turbe dell'alvo Una elevata percentuale di neonati, quasi il 35%, ha presentato turbe dell'alvo. Tale effetto secondario è da imputare verosimilmente ad un elevato contenuto fecale di prodotti della fotodecomposizione della bilirubina ed alla deficienza della lattasi intestinale. Le turbe dell'alvo erano rappresentate nella nostra casistica, da feci semiliquide o verdastre; solo in una minima percentuale dei casi esaminati (5%), si sono verificate feci liquide rappresentate da vere diarree (il numero di scariche diarroiche erano in media 14 nelle 24 ore). La diarrea è stata controllata esclusivamente con la dieta e con la reidratazione con soluzioni saline equilibrate, per via orale. Di seguito, il documento completo in download in pdf.

La ricerca è frutto di tre anni di esperienze in unn centro di assistenza perinatale, coadiuvati dal Ginecologo Luigi Langella.

Segue un estratto di una ricerca scientifica riguardo le sostanze ipotalamiche del tipo RF (RH) cui ha partecipato il Ginecologo Luigi Langella. Regione Campania – U.S.L. 44 Ospedale « Loreto Nuovo » - Napoli Divisione Ostetrico-Ginecologica Primario: Prof. Franco Panini ___________________________________________________________________________ SOSTANZE IPOTALAMICHE DEL TIPO RF (RH) NELLA MODERNA TERAPIA DELLA ANOVULARIETA'

M.R. ANNUNZIATA – S. ANSALDI – A. CORCIONE - A.A.ROMANO – V. MIRANDA – Luigi LANGELLA

Gli Autori, dopo aver discusso in generale sui possibili meccanismi d'azione dei vari farmaci agenti sull'anovularietà, si soffermano su quelle sostanze che effettivamente rappresentano il futuro nella terapia di questa patologia: i releasing hormones. Possibili meccanismi di azione dei farmaci agenti sull'anovularietà Le disfunzioni ovariche possono essere classificate in tre grandi varietà, anche se alcuni casi presentano caratteristiche miste. 1) Donne con amenorrea primaria o secondaria a bassa attività estrogenica con disfunzioni ipotalamiche ipofisarie; completo o parziale ipopituitarismo. Questi casi presentano livelli di LH e FSH bassi e non misurabili e risposta ai test di stimolo rara, modesta o nulla. 2) Donne con disturbi del ciclo mestruale e con cicli ovarici anovulatori; amenorree secondarie. 3) Donne con disfunzione ovarica associata ad una bassa attività estrogena. In questi casi i livelli di gonadropine saranno alti ed una sola determinazione sarà sufficiente ad individuarli. Per la terapia di queste forme di anovularietà, i farmaci oggi disponibili sono basati su tre principi terapeutici diversi. 1. Terapia di inibizione delle secrezioni ipofisarie delle gonadropine per provocare un fenomeno di rebound. 2. Terapia di stimolazione della funzione gonadotropa ipofisaria. 3. Terapia di sostituzione con la somministrazione di ormoni. Il primo metodo (provocazione di un effetto rebound) si fonda su un concetto teorico secondo il quale dopo la sospensione di un trattamento plurimensile con preparati di associazione estroprogestinica, la secrezione gonadotropinica ipofisaria precedentemente bloccata, viene esaltata producendo una secrezione di eccesso di ormone gonadotropo. Sembra che in donne con lieve turba delle correlazioni ipofisi ovario, sia possibile provocare l'ovulazione con un fenomeno di rebound e la percentuale dei risultati positivi durevoli è indicata come pari al 20% dei casi trattati. La seconda possibilità che si offre per il trattamento delle anovularietà è rappresentata dalla terapia stimolante. Il principio consiste nella stimolazione dell'ipotalamo per indurre la produzione e la immissione in circolo di gonadotropine releasing-factor (gn-rH) che a loro volta provocano iperincrezione di FSH ed LH ipofisari. In ultimo si pratica una terapia di sostituzione con somministrazione di estroprogestinici. Nelle donne, è stato dimostrato infatti che gli estrogeni alle concentrazioni ematiche pari a quella della fase di maturazione follicolare del ciclo mestruale (dai 50-400 picogrammi) esplicano un blocco nella liberazione di FSH con un meccanismo FEED-back negativo. A concentrazioni minime invece influenzano positivamente il livello di FSH plasmatico. Sulla produzione di LH essi han no invece un effetto bipolare, cioè esercitano un feed-back negativo con inibizione al di sotto dei 50 pg./ml. e quella di stimolo positivo al di sopra di 400 pg./ml. Nella donna forti dosi di estrogeni (20 mg. Endovena di estrogeno coniugato) possono provocare un 'ovulazione preceduta da un picco di LH.