Luigi Langella Ginecologo - Social Aggregator

Si è discusso a un congresso dell'Università di Napoli di ecografia ostetrica e cromosomopatie, quali sono le patologie effettivamente verificabili e quali sono i “miti” circolanti a proposito dell'utilità di certi esami. Il ginecologo Luigi Langella, come la maggioranza dei suoi colleghi, sostiene che una serie di malformazioni del feto non possono essere individuate dall'amniocentesi, esame che può essere eseguito intorno alla 17ª settimana di gravidanza.

 È altresì vero che le più importanti cromosomopatie possono essere riconosciute proprio grazie a questo esame, tra cui la Sindrome di Down, la Trisomia 13 e la Sindrome di Turner e dunque lo screening, in particolare per le gestanti di 35 anni o più, è indispensabile e non bisogna svalutarne l'utilità.

Ciò che i medici ricordano, e tra questi Luigi Langella ginecologo a Napoli, è che esistono malformazioni che non sono diagnosticabili dall'ecografia e fra queste sono presenti alcune rare e irrilevanti e altre più comuni e più importanti. Le cromosomopatie più diffuse possono essere sempre scovate ma gli esami citati non sono sufficienti a eliminare del tutto ogni possibilità.

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Colgo l’occasione della pubblicazione dell’attestato riguardante la partecipazione del dottor Luigi Langella al corso teorico pratico di ecografia ostetrica per parlare di tecnica Doppler.
Questa tecnica è ormai entrata a far parte della pratica ostetrica cambiando la condotta clinica.
L’ecografia Doppler consente di analizzare la situazione anatomica e funzionale dei vasi sanguigni, arteriosi e venosi, e del cuore. Prende il nome dal suo principio fisico di funzionamento, l’effetto Doppler. E’ in uso da più di 30 anni e ha acquisito molta importanza sia nelle diagnosi che nelle terapie; il Color Doppler, approfondito dal ginecologo Luigi Langella, è una tecnica più evoluta rispetto alla ecografia Doppler in duplex-scanner capace di fornire informazioni molto dettagliate sul flusso del sangue all’interno dei vasi sanguigni.

Riguardo la velocimetria doppler non si tratta di un metodo di analisi bensì di un modo per riconoscere gli eventi fisiopatologici che sono alla base di moltii processi in Medicina Perinatale.

Attraverso l’ecografia, tramite immagini B-mode, si studia la morfologia delle pareti, la loro motilità, la presenza o meno di formazioni endoluminali, la struttura della “placca ateromasica” invece il Doppler pulsato consente con l’analisi spettrale e il grado di purezza del suono, di valutare la situazione emodinamica del flusso sanguigno in quel preciso punto e quindi si possono quantificare i vari gradi di stenosi. Questa metodologia attualmente è integrata con l’utilizzo dell’Ecocolordoppler per avere dati sempre più accurati sul flusso sanguigno.

Il gemeprost – presente nella quantità di 1 mg in candelette vaginali (Cervidil) – ed il sulprostone – in fiale da 100 e 500 mg (Nalador 100 e 500) – sono analoghi sintetici delle prostaglandine dotati di attività selettivamente miocontratturante uterina e di capacità dilatante sulla cervice. E' stato somministrato il Gemeprost ad un gruppo di 30 donne prenotate per intervento di IVG, applicando 1 candeletta vaginale la mattina dell'intervento alle ore 8; alla stessa ora ad un altro gruppo di 30 donne è stata praticata un'iniezione di Nalador 500. La seguente ricerca è frutto dello studio dei medici P. Giacometti e Luigi Langella ginecologo, che hanno presentato un report integralmente consultabile alla fine di questo post. Per esigenze organizzative – vedi disponibilità di anestesisti, parasanitari e sale – comuni del resto a tanti presidi sanitari nazionali, si sono potute rilevare le risposte fino a 5 ore dalla loro somministrazione; le stesse donne, d'altra parte, manifestano precise esigenze di tempo, non essendo disposte a restare ospedalizzate per più di qualche ora per praticare un aborto. Si è sempre praticata la revisione cavitaria dopo l'espulsione del materiale abortivo per verificare l'avvenuto svuotamento o meno della cavità uterina. Già alla terza ora dall'applicazione di gemeprost si è osservata in 24 pazienti buona dilatazione cervicale (5-6 mm) con espulsione incompleta del prodotto del concepimento e modesto sanguinamento; in altre 4 donne la dilatazione è avvenuta alla V ora con espulsione totale e modesto sanguinamento. In 2 donne non si è determinata alcuna modificazione apprezzabile dopo 5 ore e si è proceduto ad isterosuzione previa dilatazione con sonde di Egar. Il sulprostone ha dato esiti in 21 donne dopo 4-5 ore dalla somministrazione con modesta dilatazione del canale cervicale – mediamente 4 mm -, distacco del prodotto del concepimento e modesto sanguinamento. In altre 8 donne dopo 5 ore non si è manifestata dilatazione alcuna né sanguinamento; in una si è avuto modico sanguinamento. Entrambe le molecole hanno fatto registrare qualche caso di nausea e/o cefalea. TABELLA I – Esito dell'applicazione in 30 pazienti di 1 candeletta di Cervidil. Dilatazione Cervicale Espulsione del concepito Sanguinamento Dopo 3 ore 24 pazienti: 5-6 mm Incompleto Modesto Dopo 5 ore 4 pazienti: 5-6 mm Completa Modesto 2 pazienti: non significativa Mancata Assente TABELLA II– Esito dell'iniezione i.m. In 30 pazienti di una fiala di Nalador 500. Dilatazione Cervicale Espulsione del concepito Sanguinamento Dopo 3 ore 21 pazienti: 4-5 mm Completa Modesto Dopo 5 ore 8 pazienti: non significativa Mancata Assente 1 paziente: non significativa Mancata Modico Il gemeprost dunque ha mostrato una più pronta e valida azione dilatante con modesta attività miocontrattile verificata dal distacco parziale del prodotto del concepimento, laddove il sulprostone – quando ha dato risposta – ha manifestato migliore contrazione uterina, essendosi avuto il distacco completo dell'uovo in toto e modica emorragia, previa dilatazione del canale cervicale. Potendo disporre di una intera giornata di ricovero, e quindi anche di poter ripetere la somministrazione di gemeprost o di sulprostone, laddove necessario, si conseguirebbero dunque le condizioni ideali di interruzione di gravidanza: dilatazione cervicale farmacologica, espulsione pilotata dell'uovo, assenza di revisione cavitaria. Finché l'esigenza di interruzione gravidanza non sposerà la disponibilità della donna gravida a restare ospedalizzata un giorno pieno, e finché non si adegueranno le strutture pubbliche sanitarie di organici e mezzi preposti a al fine, l'induzione farmacologica dell'aborto, per applicazione della Legge 194, resta una metodica ideale, ma non realizzabile. Riassunto (a cura di Luigi Langella). L'induzione farmacologica dell'aborto, nell'applicazione della Legge 194, non sarà realizzabile finché la donna gravida non accetterà di restare ospedalizzata per un'intera giornata, e finché le strutture sanitarie non saranno disponibili di operatori, mezzi e luoghi appositamente attrezzati. Tanto emerge dalla somministrazione di gemeprost e di sulprostone ciascuno a un gruppo di trenta donne utenti del nostro Ospedale per l'interruzione volontaria di gravidanza.

Terza parte del report stilato dal ginecologo Luigi Langella:

Il reperto istopatologico dell’annesso di sinistra è il seguente: «La salpinge risulta estesamente alterata da una massiva infiltrazione emorragica, tuttavia sia nell’ambito del versamento emorragico, sia in alcuni tratti della mucosa tubarica assottigliata, si repertano villi coriali ben conservati. Villi coriali, corredati dei vari strati cellulari (il sincizio-trofoblasto e le cellule di Langhans) si repertano nel territorio sottosieroso, immersi nel tessuto emorragico d’infiltrazione. In qualche tratto l’assottigliata parete tubarica palesa modificazioni deciduali del corion della mucosa».

Il decorso post-operatorio è stato normale. In data 7-4, 10-4, 12-4, 15-4-1975 veniva ripetuta reazione immunologica di gravidanza con risultato sempre positivo. Il 16-4-75 la paziente veniva dimessa con il seguente reperto: «Ferita Laparotomica adesa per prima. Utero di volume aumentato come per gravidanza al II mese compiuto, di consistenza pastosa, discretamente mobile, indolente. Assenza di perdite ematiche. Esce gravida».
Nei mesi successivi, la paziente si faceva visitare periodicamente presso il nostro ambulatorio, dove si confermava l’esistenza di una gravidanza uterina in normale evoluzione.
Il 9-11-75, la paziente si ricoverava nel nostro Ospedale. Il reperto di accettazione era il seguente: «Fondo utero alla terza zona sopraombelicale. Feto in situazione longitudinale con estremo cefalico in basso. Dilatazione in massa: 2 cm. Sacco integro. BCF positivo».
Il 15-11-75 la paziente partoriva un feto di sesso maschile, del peso di g. 3150 con in dice di Apgar: 8. Secondamento fisiologico. Perdite ematiche regolari. Puerperio normale.
Il 17-11-75 la paziente esce spontaneamente dall’Ospedale.

In sintesi il caso in esame può essere così riassunto: gravidanza doppia simultanea da uova gemelle fecondate durante lo stesso ciclo, annidate e sviluppate contemporaneamente una in normale sede uterina, l’altra in sede tubarica dando origine ad una gravidanza extrauterina.

La data del parto (15-11-1975) con la nascita di un feto con i caratteri della maturità, l’epoca della rottura della tuba gravida (2-4-1975), la presenza di un solo corpo luteo a carico dell’ovaio di destra e l’aumento del volume dell’utero riscontrato durante l’intervento, fanno ritenere infatti più che probabile una doppia fecondazione di uova gemelle ed uno sviluppo contemporaneo della gravidanza uterina e della gravidanza tubarica.
Avvenuta la fecondazione devono essere intervenuti sui due ovuli condizioni anatomiche, funzionali e biologiche diverse, per cui mentre uno di essi ha potuto annidarsi nella sua fisiologica sede uterina, l’altro si è arrestato, nella sua migrazione in sede ectopica, nel caso nella tuba.
Una diversa progressione dei due ovuli (progressione rallentata o migrazione esterna), una più rapida maturazione dell’ovulo fecondato per cui raggiunge in un tempo più breve quel determinato stadio di segmentazione adatto all’impianto (l’ovulo fecondato si impianta sempre nello stesso stadio di segmentazione, blastula) ed ancora un’alterazone anatomica del lume tubarico (congestione, ipertrofia della mucosa, diverticolo, stenosi, ecc.), possono essere invocati fra i fattori, comunemente noti, a spiegare il meccanismo attraverso il quale uno dei due ovuli ha arrestato la sua migrazione in corrispondenza della tuba.
Nel nostro caso in particolare il riscontro di un solo corpo luteo nell’ovaio di destra, nel lato opposto a quello della tuba gravida, fa supporre una migrazione di uno dei duo ovuli, verso la tuba controlaterale (migrazione esterna) ed un suo impianto in detta sede.

Per il maggior tempo impiegato a compiere un  più lungo percorso l’ovulo fecondato può infatti raggiungere, in questi casi, lo stadio di segmentazione idoneo all’impianto prima di giungere all’utero quando ancora si trova nella tuba, e dare origine ad una gravidanza extra.
Dal punto di vista clinico ancora una volta è stata confermata non solo la quasi impossibilità di una diagnosi preoperatoria di gravidanza simultanea intra ed extrauterina, ma anche la difficoltà, sempre notevole, di un’esatta diagnosi intraoperatoria.

All’intervento, al quale siamo arrivati con diagnosi di gravidanza extrauterina, la contemporanea esistenza di una gravidanza intrauterina fu infatti solo sospettata, in quanto l’aumento di volume dell’utero, pur nettamente rilevato, non ci poteva far escludere con certezza che si trattasse di un aumento consensuale dell’utero, condizione di normale riscontro in presenza di una gravidanza extra.
Di tale sospetto tuttavia si è tenuto conto (la reazione biologica prima dell’intervento era stata sempre positiva), e subito dopo l’intervento fu instaurata una terapia sedativa ed ormonale, continuata logicamente anche nei giorni successivi, per il persistere della positività delle reazioni biologiche di gravidanza.
Non vi è dubbio che la persistenza del corpo luteo nell’ovaio residuo abbia avuto una influenza determinante sulla gravidanza uterina, ma non si può escludere che anche l’opportuna terapia protettiva, sedativa ed ormonale, abbia contribuito positivamente sulla successiva evoluzione della gravidanza stessa.
In conclusione quindi se anche nel nostro caso non è stata fatta un’esatta diagnosi preoperatoria ed intraoperatoria di gravidanza intra ed extrauterina simultanea, tuttavia l’averla sospettata durante l’intervento demolitore della tuba gravida (anessiectomia sx) e l’idonea terapia protettiva suddetta (sedativa-ormonale) hanno contribuito alla normale evoluzione a termine della gravidanza uterina.
Il parto si è infatti espletato dopo 280 gg. di amenorrea ed il neonato di Kg. 3,150 aveva i caratteri della maturità.

RIASSUNTO
Gli Autori (tra cui il dottor Luigi Langella ginecologo), dopo una breve rassegna bibliografica dell’argomento, illustrati i possibili meccanismi e le difficoltà diagnostiche della gravidanza intrauterina ed extrauterina simultanea, espongono un caso di personale osservazione.

Seconda parte di uno studio condotto da Luigi Langella ginecologo: Avvenuto l'impianto extra ed intrauterino dei due ovuli fecondati si possono verificare tre soluzioni diverse: 1) Evoluzione a termine delle due gravidanze; 2) Interruzione di una delle due gravidanze; 3) Interruzione di ambedue le gravidanze. La prima evenienza, cioè l'evoluzione a termine di ambedue le gravidanze, è da considerarsi un fatto assolutamente eccezionale (Gilliland, Fejer e Henry, Michaels). Rara è anche l'interruzione di una gravidanza, che quasi sempre è la gravidanza in sede ectopica, con evoluzione a termine della gravidanza uterina (De Voe e Pratt, Michaels, Valsecchi, Sheldon Payne, Magendie). Molto frequente, è ciò accade nella grande maggioranza dei casi di gravidanze simultanee, è l'interruzione di ambedue le gravidanze: per prima, quasi sempre, s'interrompe la gravidanza extrauterina ed in epoca più o meno lontana segue l'interruzione della gravidanza uterina (Rossi, Valsecchi, De Voe e Pratt, ecc.). Ciò spiega perché abitualmente è la sintomatologia della gravidanza extra (aborto o rottura della tuba) che predomina in questi casi ed è con questa diagnosi, non errata ma certo incompleta, che si arriva all'intervento laparotomico. La diagnosi esatta verrà fatta quindi in un secondo tempo da Luigi Langella: intraoperatoria se è rilevato nettamente un aumento dell'utero con caratteri gravidici (una gravidanza iniziale può sfuggire) o dopo l'intervento con la successiva evoluzione della gravidanza uterina. ESPOSIZIONE DEL CASO P.G. Anni 24, coniugata. Reg. Gen. n. 4474 del 2-4-75, n.415872 del 9-11-75. Appendicectomia all'età di 13 anni; epatite virale a 16 anni. Menarca a 12 anni. Con flussi mestruali successivi sempre regolari per ciclo, quantità e durata. Ha avuto due gravidanze, di cui una a termine con parto eutocico, ed una abortiva al III mese. Ultima mestruazione il 6-2-75. Da 4-5 giorni accusa modeste perdite ematiche dai genitali, accompagnate da dolore a tipo gravativo in regione ipogastrica. Il mattino del 2-4-75 la paziente è stata colta da violenti dolori addominali localizzati in particolare alla fossa iliaca sinistra, con lipotimia, per cui chiedeva il ricovero ospedaliero. Alla visita vaginale si riscontrava: «Genitali esterni e vagina di pluripara; portio cilindrica, rammollita. Corpo dell'utero aumentato di volume circa il doppio, di consistenza pastosa, spostato verso destra; in sede annessiale sinistra si apprezza una tumefazione del volume di una arancia circa, a limiti non ben definiti, di consistenza pastosa, dolente; dolente è anche il fornice posteriore. Polso 88 – PA 120/80. Scarse perdite ematiche in atto». Diagnosi ricovero: gravidanza extrauterina? Le indagini di laboratorio davano i seguenti risultati: G.R. 4.270.000: G.B. 13.300; Hb: 81%; Azotemia: g. 0,23%; Glicemia 1; Gruppo sanguigno 0 e fattore Rh: Rh +; Gravindex: Positivo. Il giorno successivo la paziente veniva colta da lipotimia, con polso 110/m, P.A. 100/60, addome dolente in tutti i quadranti. Veniva pertanto confermata diagnosi di rottura di tuba gravida e si operava d'urgenza. Durante l'intervento si trasfondevano 250 cc. di sangue 0 Rh +. Intervento: «Incisione mediana ombelico-pubica. Aperto il peritoneo, si reperta abbondante quantità di sangue libero in cavità. La salpinge di sinistra, del volume di un mandarino, è sede di gravidanza ectopica in sede ampollare. L'utero appare nettamente aumentato di volume, di consistenza pastosa. Corpo luteo gravidico a carico dell'ovaio di destra. Annessiectomia sinistra e sutura a strati delle pareti addominali». [scribd id=87022717 key=key-194w7kzbnradva0rkp1c mode=list]

SU DI UN CASO DI FIBROMIOMA PREVIO DELLA CERVICE UTERINA F. Polito, C. Fabbricatore, A. Giugliano, S. Ansaldi, Ginecologo Luigi Langella

Estratto dalla «Rassegna internazionale di Clinica e Terapia» Volume LXII, n 16, pp. 1120-1123, 1982

Non rara è l'associazione del fibromioma uterino con la gravidanza. E' nota l'influenza che la stessa esercita sul nodulo miomatoso nel senso che vi induce iperplasia ed ipertrofia con conseguente aumento di volume, rammollimento, eventuale possibilità di dislocazione. Anche nota è l'influenza del fibroma sulla gravidanza potendovi determinare tra l'altro un'induzione prematura del parto o difficoltà all'espletamento dello stesso per alterazioni della cinetica o addirittura della meccanica in maniera tanto più evidente nel caso che il fibroma sia previo.

Del resto ancor più rara è l'evenienza del fibroma previo, la cui evidenza spesso di pone solo in travaglio di parto.

Ai fini dell'espletamento del parto il miofibroma previo rappresenta la maggior complicazione dell'utero gravido fibromatoso. Il fibroma è detto previo allorquando è situato nel bacino al davanti del feto costituendo un ostacolo più o meno assoluto alla sua progressione ponendo l'indicazione imperativa dell'espletamento del parto per via laparotomica.

Dei noduli ad origine cervicale quelli a disposizione più segmentaria alta possono facilmente dislocarsi in travaglio permettendo talora l'espletamento del parto. Maggiori sono le difficoltà per quelli che originano dalla porzione intravaginale della cervice, salvo che non siano di modesta misura e lungamente peduncolati, in quanto non può esistere dislocazione per i fibromiomi che originano dalla parte bassa del segmento inferiore e a più forte ragione per quelli che originano dal collo.

Pertanto veniamo a descrivere il caso di un voluminoso fibroma previo di origine cervicale che pur ha consentito l'espletamento del parto per via vaginale.

Caso clinico . Paziente B. M. di a. 35 Ric. n. 407950 del 20-VI-81 III° para IV° gravida a termine di travaglio di parto. Avviata al ricovero perché ritenuta podalica.

Anamnesi personale negativa per pregresse patologie.

Eumenorroica, U. M. riferita 9-IX-80. Gravidanza a decorso fisiologico. Si ricovera per l'insorgere del travaglio e rottura precoce delle membrane.

E. O.F. U. 3ª zona sovra o. t. cefalica mobile (4ª manovra di Leopold). Borsa rotta: liquido chiaro. B. C. F. positivo. Alla esplorazione vaginale si nota che la vagina è totalmente occupata da un fibroma del volume di una testa di feto a termine rotondeggiante, di consistenza duro-pastosa, originantesi dal labbro anteriore del collo con base di impianto dalle ore 7 alle ore 11.

Esplorando a piena mano fino a superare detta massa, notasi una dilatazione della massa di 6 cm e si ha l'impressione che la stessa possa fuoriuscire dai genitali permettendo il parto; pertanto si decide di seguire il travaglio. Completatasi la dilatazione ed iniziato il periodo espulsivo, con la progressione dell'estremo cefalico notasi dapprima l'espulsione all'esterno dei genitali del fibroma cervicale che appare colorito bluastro, disepitelizzato in qualche tratto, scarsamente sanguinante e che viene ribaltato sul pube mano a mano che prosegue la fuoriuscita dell'estremo cefalico. Il parto si completa con la nascita di un feto vivo e vitale di sesso femminile, del peso di g. 4400.

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